何争民　杨亮

[摘要] 目的 分析抗菌药物使用频度（DDDs）与细菌耐药率相关性，为临床合理使用抗菌药物提供参考。方法 统计2015-2017年住院患者DDDs和同期分离菌对常用抗菌药物耐药率，利用SPSS17.0软件进行相关性分析。结果 头孢西丁、头孢哌酮他唑巴坦钠、头孢替安使用频率较高；临床分离出的细菌主要有大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌以及金黄色葡萄球菌；头孢他啶用量与铜绿假单胞菌耐药率呈正相关性（r=0.997，P=0.049），头孢噻肟用量与不同菌总耐药率呈正相关性（r=0.997，P=0.046）。结论 抗菌药物的DDDS与细菌的耐药性有一定的相关性，加强细菌耐药性监测预警，调整抗菌药物品种，减缓细菌耐药，提高感染治愈率。

[关键词] 抗菌药物；用药频度；耐药率

[中图分类号] R9 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）10（a）-0187-04

抗菌药物的问世，为人类的生命健康做出了卓越的贡献，但随着广谱抗菌药物的长期使用，造成了大量耐药菌甚至泛耐药菌的产生，给抗感染治疗带来了新的困难和挑战。定期总结细菌的耐药性与抗菌药物的使用情况，分析两者的相关性，及时调整抗菌药物的治疗策略，对减缓细菌耐药提高感染治愈率有非常重要的意义。该文对该院2015—2017年抗菌药物临床使用及细菌耐药情况展开回顾性统计分析，以供临床参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统（HIS）中按年统计2015—2017年住院患者抗菌药物使用情况，包括药品名称、规格、剂型、产地、数量和药理分类等。细菌耐药情况来源于该院《医院感染监控信息》中的监测数据。

1.2 抗菌药物使用频度（DDDs）的统计方法

根据原卫生部抗菌药物临床应用监测中心2011年发布的抗菌药物限定日剂量（DDD），未收载的参照药品说明书和《新编药物学》（第17版）推荐的剂量计算。DDDs=某药品的消耗总量（g）/该药品的DDD值。

1.3 细菌耐药率的统计方法

根据《医院感染监控信息》每季度提供的数据，使用Excel软件进行数据整理，运用SPSS 17.0统计学软件对病原菌耐药率与抗菌使用量进行Pearson相关性分析。

2 结果

2.1 抗菌药物使用情况

2015—2017年该院住院患者抗菌药物使用量分别占药物总使用量的16.18%、15.94%和16.27%，使用量比较平稳，抗菌药物应用总DDDs排在前20位的主要为头霉素类和β-内酰胺环类药物，其中头霉素类头孢西丁和头孢替安分别排在第1位和第3位，见表1。

2.2 临床细菌的分离及构成比

2015—2017年共分离出细菌8 787株，排前六位的分别为大肠埃希菌（1 661株）、铜绿假单胞菌（1 172株）、鲍氏不动杆菌（1 149株）、肺炎克雷伯菌（1 022株）、凝固酶阴性葡萄球菌（662株）以及金黄色葡萄球菌（577株），与相关临床报道基本相符[1-2]，见表2。

2.3 不同细菌耐药统计

2.3.1 革兰氏阴性菌 2015—2017年鲍曼不动杆菌对各药的耐药率都在60%以上，对大部分抗菌药物耐药率都有下降趋势，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞菌对碳青霉烯类药物总体耐药率较低，见表3。

2.3.2 革兰氏阳性球菌 以金黄葡萄球菌为代表的革兰氏阳性球菌除对万古霉素、替考拉宁、复方磺胺甲噁唑、米诺环素、夫西地酸（该药不在院抗菌药物目录内）比较敏感外，对其他药均有较高的耐药性，见表4。

2.3.3 不同抗菌药物对各种细菌总的耐药率 万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁在该院总的耐药率较低，均<5%，碳青霉烯类和三代头孢耐药率均较高，头孢他啶、头孢噻肟已达到临床医务人员谨慎经验用药程度，克林霉素、头孢曲松只能参照药敏结果使用，青霉素G、阿莫西林建议暂停使用，见表5。

3 讨论

3.1 抗菌药物使用分析

抗菌药物DDDs三年合计排在前20位的药品主要为β-内酰胺环类，喹诺酮类、大环内酯类和碳青霉烯类各占1个，其中头霉素类头孢西丁和头孢替安分别位列第一和第三位，头霉素类易诱导细菌产生β-内酰胺酶（AmpCs）[3]，从而出现耐药，而产生AmpCs亦是铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌产生耐药性的机制之一。《2013年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求三级医院头霉素类抗菌药物不超过2个品种，安徽省2017年重点药品监控目录中亦收载了以上2个品种，减少头霉素类药品的使用量是国家政策的需要，亦是临床预防和减少耐药菌产生的需要。

3.2 标本检出情况及趋势分析

2015—2017年共收集分离菌8 787株，主要来自痰、咽拭子、中段尿、血液和分泌物。分离菌主要以革兰氏阴性菌为主，2015年收集大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌共计1 755株（59.41%）、2016年1 619株（58.77%）、2017年1 630株（52.96%）。铜绿假单胞菌的构成呈逐年下降趋势，肺炎克雷伯菌呈波浪形上升趋势，其他菌呈波浪形下降趋势。

3.3 细菌耐药性与抗菌药物使用量分析

该院抗菌药物使用量前20位中的头孢他啶、头孢噻肟、头孢西丁、左氧氟沙星耐药率3年来虽逐年下降，但仍居高不下，提示临床醫务人员慎重经验用药。通过细菌对抗菌药物的耐药率与DDDs Pearson线性相关性分析，不同菌对头孢噻肟总耐药率与其DDDs具有正相关性（r=0.997，P=0.046）， 铜绿假单胞菌对头孢他啶耐药率与其DDDs具有正相关性（r=0.997，P=0.049），其他无相关性。大肠埃希菌是临床最常见的分离菌，占该院2015—2017年分离菌的18.90%。通过分析发现大肠埃希菌对哌拉西林、复方磺胺甲恶唑、头孢他啶、氨曲南以及左氧氟沙星有较高的耐药率，均超过50%，而对美罗培南、阿米卡星和含酶抑制剂哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸钾耐药率较低，均小于20%。β-内酰胺类药物的灭活与产超广谱β-内酰胺酶（ELBLs）大肠埃希菌的检出率上升有关，对于该菌引起的感染，可优先考虑含酶抑制剂药物，亦可与阿米卡星联合使用[4]。肺炎克雷伯菌是引起院内感染的常见条件致病菌之一，在该院对哌拉西林、替卡西林呈高耐药状态，对第三代头孢的耐药率接近45%。相关文献报道[5]使用第三代头孢菌素治疗后，有35.70%的使用者可诱发ESBLs耐药菌株，临床可使用碳青霉烯类药物治疗产ESBLs细菌引起的感染。“超级细菌”鲍曼不动杆菌临床分离率仅次于大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌，该院的监测数据表明对常见抗菌药物的耐药率>60%，由于鲍曼不动杆菌具有耐药机制多样性、干燥条件下能长期存活和具有生物膜的特性[6]，现几乎对所有的抗菌药物均有耐药性，临床首选头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素治疗鲍曼不动杆菌引起的感染[7]。铜绿假单胞菌引起的感染多为院内感染且耐药严重，耐药机制复杂，往往几种机制协同对某类药物造成耐药，且耐药机制不断变化[8]，该院复方磺胺甲恶唑耐药率由2015年的68.60%将至2017年的54.43%，头孢他啶的耐药率由2015年的42.70%降至2017年的32.14%，目前，对铜绿假单胞菌的治疗优先选择碳青霉烯类、第三代喹诺酮和β-内酰胺类的复方制剂[9]。金黄色葡萄球菌对万古霉素、替考拉宁敏感性高，对氨苄西林等青霉素类耐药率高达90%以上，与文献报道一致[10]。单独使用大环内酯类药物易诱导出耐药突变株，这可能是金黄葡萄球菌对大环内酯类药物的高耐药原因，临床不建议单独使用大环内酯类药物治疗金黄色葡萄球菌感染[11]。

抗菌药物的DDDS与细菌的耐药性有一定的相关性。因此，通过成立抗感染治疗委员会，组建抗感染治疗专家团队，定期开展抗菌药物控制教育，制定院内抗菌药物分级管理目錄和临床各科室使用指标，定期调整抗菌药物目录，加强对患者的隔离和环境清洁消毒、医护人员手卫生管理，依微生物检测结果合理选择抗菌药物，不定期目标检测及每季度发布分离菌耐药趋势，对不合理用药进行干预、处罚等方法[12]，可有效减缓细菌耐药速度，提高细菌感染治愈率。

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（收稿日期：2018-07-04）