黄艳青

[摘要] 该院于2016年5—9月开展以降低CRRT非计划性下机发生率为主题的品管圈活动，应用PDCA循环对CRRT非计划性下机实施干预管理，使非计划性下机发生率从活动前的40.70% 降低至活动后的26.50%，差异有统计学意义（P<0.01）。

[关键词] 品管圈；连续性肾脏替代治疗；非计划性下机；护理质量

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）06（c）-0026-02

连续性肾脏替代治疗（CRRT）非计划性下机导致患者治疗中断，增加治疗费用，增加患者血液丢失风险。降低CRRT非计划性下机率，提高CRRT护理质量是保障患者安全的关键。2017年3—10月，该院采用品管圈质量控制方法对CRRT非计划性下机实施干预，取得明显效果。

1 研究背景

CRRT治疗过程因各种突发状况出现持续时间不足24 h被迫暂停的非计划性下机现象称为非计划性下机。近年来，有学者研究了CRRT体外循环不同抗凝技术、透析期间生理盐水冲洗管路方法、患者自身凝血指标等因素对非计划性下机时间的影响，但对CRRT非计划性下机多因素影响的研究报道较少。在临床实施CRRT过程中常发生以下现象被迫下机：体外循环管路或滤器阻塞、动脉端压力增高、管路中有较多空气等。CRRT非计划性下机发生率文献报道为25.45%，而该科2016年1—4月平均下机率为40.70%。

由于CRRT技术的专业性、操作的复杂性及各种影响因素的相互作用，非計划性下机已是临床实施CRRT治疗过程中遇到的共性问题。其不仅延误治疗时机影响重症患者的治疗效果，使患者血液丢失，增加患者的治疗时间和治疗费用，同时也增加了护理人员的工作量和造成医疗资源的浪费。为了降低CRRT非计划性下机发生率，避免患者血液丢失，维护患者合法利益，减少医疗纠纷，减少护士工作量，该科开展改善连续性肾脏替代治疗非计划性下机的品管圈活动，通过品管圈活动减少CRRT非计划性下机的发生，保证治疗安全、顺利、高效实施。

2 研究目标

品管圈活动的目标是降低CRRT非计划性下机的发生率，提高患者的治疗效果，从而降低医疗成本，减轻护理工作量。通过收集2016年1—4月的CRRT资料得出改善前CRRT非计划性下机率为40.70%。根据对2016年4月CRRT非计划性下机原因进行查检得出的数据及柏拉图80/20定律得到改善重点为77.27%，圈能力为60%，目标值为23.61%。

3 品管圈活动内容

针对CRRT非计划性下机发生率高的问题，引入QCC管理理论，通过重视程度、效益性、迫切性及可行性、预期效果对3项问题应用问题点评价炬阵图评分选定“降低CRRT非计划性下机发生率”为活动主题，成立QCC小组，确定圈名和绘制圈徽。通过收集2016年1—4月的CRRT治疗病例172例，其中非计划性下机70例，得出改善前CRRT非计划性下机率为40.70%。开圈会采用头脑风暴法汇集CRRT非计划性下机原因并绘制鱼骨图，绘制原因查检表，对 2016年4月CRRT治疗病例42例进行非计划性下机原因查检，通过柏拉图80/20定律确定抗凝不充分、治疗过程中未及时处理各种报警、抗凝效果检测间隔时间过长为该次活动改善重点。相较以往对CRRT非计划性下机影响因素中的单一因素研究不同，该次活动是对多个因素进行研究干预，整体规范及提高了CRRT技术的应用护理，从而降低CRRT非计划性下机发生率。

4 品管圈实施对策

（1）抗凝不充分，护士缺乏枸橼酸钠抗凝相关知识，工作流程不细化，治疗过程中护士未能及时观察各种压力的变化。

针对原因采取以下措施：①加强培训，护士长安排护理骨干进行血透专科培训。科室设立血透小组并指定组长与副组长，组长与副组长负责全科血透护士的培训，每个月进行理论学习与操作考核。学习形式包括全员集中授课，建立微信群发布课件及操作视频，针对临床工作中遇到的问题给予指出与修正，加强血透护士沟通。重点进行枸橼酸钠抗凝相关知识培训及CRRT操作流程培训并考核。②重症患者由于病情危重常合并凝血功能异常，单一的肝素钠抗凝方式局限了CRRT的使用，枸橼酸钠抗凝作为体外抗凝安全有效，为了适应治疗的需求在开展枸橼酸钠抗凝的同时需重新修订原有的操作流程，制定细化工作流程，明确抗凝实施步骤，明确枸橼酸钠及肝素抗凝监测指标的采血部位及时间。肝素抗凝进行凝血常规采集应避免有创血压监测处采集血标本，避免有创血压冲管液中的肝素制剂对结果造成影响。③修改血透记录单，将枸橼酸钠抗凝效果影响因子均纳入血透记录单中，并规范书写，避免漏项。④实行监督职责，各班组长及护士长监控指导血透护士实施细化抗凝工作流程，对一些反复发生的问题通过星级考核进行适当的扣分，以达到教育和警示的作用。⑤加强与医生沟通，治疗过程中CRRT机器的静脉压和跨膜压压力增高大于初始值的20%～30%；体外循环管路与滤器颜色变黑；血气分析提示滤器后钙离子浓度大于0.4 mmol/L时，都需报告医生，按医嘱调整抗凝方案。

（2）未及时处理各种报警，该科CRRT机各项提示均为英文，部分血透护士报警识别能力不足。

针对原因采取以下措施：①进行全体血透护士培训，学习治疗过程中出现各种报警的原因及处理方法。②对血透护士进行常见报警的中英文培训，制定中英文对照表悬挂于CRRT机器旁。③定期组织考核。

（3）抗凝效果检测间隔时间过长，血透记录单中每次抗凝效果检测结果未按时记录或漏记录。血透护士通过规范血透记录单的书写来监督抗凝指标采集时间是否合理，加强医护沟通，对抗凝指标的检测做到及时、准确。

针对原因采取以下措施：①修改血透记录单后进行全科血透护士的培训。② 规范血透记录单的填写，作为交接班内容之一。分管护士、护士长对血透记录单定期检查。

通过PDCA循环，抗凝效果检测间隔时间过长发生率由实施前的77.27%下降至实施后的48.08%。

5 研究结果

通过该次活动的实施，该科2016年5—9月CRRT治疗例数200例，非计划下机53例，非计划性下机率26.50%，比较实施前的非计划下机率40.70%，达标率是83.09%，进步率是34.89%。明显改善连续性肾脏替代治疗非计划性下机护理质量。

对患者而言，降低CRRT非计划性下机率，避免患者错过治疗时机及血液浪费，使得患者在CRRT治疗过程中得到连续、全程的优质护理服务和更好的治疗效果，减少血流感染机会，减少ICU入住天数及住院天数，减轻患者的经济负担。对医护服务提供者而言，医护人员之间的配合更加密切，激发了医护人员的工作积极性，并使医护人员主动学习CRRT相关知识，使全科血透护士对CRRT非计划性下机原因有了进一步的认识，血透专业知识更加完善，熟练掌握操作流程和技术，对工作中的监测及各种报警的识别及处理更加得心应手，增加了个人的工作成就感。減少了频繁下机、上机的换管工作，减少操作过程中执业暴露的风险，护士有更多的时间服务于患者。科室建立了完善的CRRT操作及抗凝细节和流程，提高了护理科学性。护士参与护理管理的积极性得到提高，增强了集体荣誉感，也在一定程度上提高了撰写论文的能力和科研能力。对医院而言，规范了CRRT治疗过程中关键技术的护理流程，进一步提升了医院血液净化技术在危重患者救治中的整体水平，提高患者满意度，减少医疗纠纷，创建平安医院。

品管圈活动使每个圈员应用品管圈手法的能力得到提高，解决问题的能力、责任心、协调性、自信心、团队凝聚力、积极性、品管手法及和谐度均有一定程度提高。通过开会讨论及头脑风暴法的运用，有效地调动了大家的积极性，尤其促进圈员们的脑力开发，运用QCC活动解决工作中存在的问题。活动中进一步完善了床旁血透记录单，对CRRT过程中抗凝效果的检测时间、结果及抗凝方案的调整更加清晰明了。此外还制作了重症医学科CRRT抗凝治疗标准工作流程图。在每台血透机上均悬挂有自制CRRT操作图文流程图，通俗易懂，方便大家学习。圈员在活动中申请获得国家实用新型专利“改良的血液净化装置更换堵塞的滤器”，该专利成功地解决了血液净化过程中管路凝血直接分离、安装管路和血滤器时易发生的血液外渗、频繁更换整套管路增加患者经济负担、频繁更换整套管路影响滤过效果及增加血流感染的风险等问题。

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（收稿日期：2018-03-23）