黄继菊

[摘要] 目的 分析普外科各种管路非计划拔管的形成原因及防控措施。方法 回顾性分析该科2013年6月—2017年6月发生的非计划拔管不良事件 22 例，按照医疗不良事件分级，均为III级，且无纠纷。结果 每例非计划拔管都及时上报不良事件，从发生的术后天数、时间断，患者年龄、疾病类型、导管类型以及护理人员的层级，采取头脑风暴，分析各种可能存在的原因，制定细化的可操作性强的对策并实施。结论 临床工作中正视不良事件的发生并积极分析持续改进，对预防非计划拔管的发生有显著作用。

[关键词] 非计划拔管；原因；对策

[中图分类号] R473 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2018）03（a）-0078-02

在普外科患者中，尤其是术后患者，管路较多，少则2～3根，多则4～5根甚至以上，如何确保这些管路的固定，防止意外脱管，对患者的生命和康复起着至关重要的作用。非计划性管（Unplanned Extubation，UEX）是指导管意外脱落或未经医护人员同意，患者将导管拔除，也包括医护人员操作不当所致拔管[1]。有研究报道管道滑脱发生率达 2.8%～20.6%[2]。2013年6月—2017年6月该文着重阐述影响非计划拔管的原因，并制定相应对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集该科发生的非计划拔管22例，年龄22～85岁，平均年龄（65.27±15.28）岁；其中男性12例，女性10例。

1.2 方法

对发生的非计划拔管进行回顾查阅当时不良事件情况，原因分析及改进措施。分析22例拔管的分布特点，内容包括导管滑脱发生的时间、导管类型、导管脱出的形式、疾病类型。

2 结果

2.1 UEX发生时间和护士层级

管路拔出的术后天数、时间、护士层级，术后1～10 d不等；时间以夜间21：00-05：00，最多18例，白班4 例。护士层级N119例，N2 3例，见表1。

2.2 管路拔出类型

胃管13例，腹腔引流管1例；T管1例；静脉管路5例（CVC管3例，PICC1例，留置针1例）；三腔营养管1例，导尿管1例。见表2。

2.3 管路拔出的形式

自行拔管13例，意外滑出9例。见表3。

2.4 管路拔出的疾病类型

疾病类型：胃癌及胃十二指肠溃12例，乳腺癌2例，肠梗阻2例，急性阑尾炎1例，胰头癌1例，直肠癌2例。见表4。

3 讨论

3.1 滑脱原因分析

①结果显示，管路脱出最多见于夜间和低年资护士当班，护士工作年资低，工作经验不足，导致对风险预警判断较差，夜间一人当班，忙于治疗护理，对睡眠中患者巡视频次不足；患者方面，家属夜间困乏，看护力度较白天差，有研究表明，当导管滑脱发生时，陪护家属入睡或不在患者身边的比例达 69.12%[3]；患者方面，由于疼痛、思想、情绪、病房环境等因素引起睡眠质量障碍，有的甚至通宵不眠，造成觉醒与睡眠两个生态平衡的紊乱，常会导致中枢神经系统失常[4]，意识欠清晰，易导致无意识拔管，拔管后对自己行为不知晓。

②结果显示，管路脱出的類型以胃管为最多，且以自行拔管为主。有报道显示，UEX 91.7%属于自行拔管， 而8.3%属于意外[5-6]，置管后舒适度差，常常是造成清醒患者意外拔管的首要原因。在意外拔管中，胃管、气管插管比例远高于腹腔引流管、静脉置管等[7]。患者胃肠减压期间，由于禁食，感觉咽干、恶心、咽喉肿痛不适等是导致自行拔管的主要原因，由于固定不牢、咳嗽、打喷嚏、呕吐、翻身等也易造成意外脱出。腹腔引流管、CVC、T管脱出与医生手术缝线固定不牢及患者夜间自行下床入厕，光线较暗，家属入睡等有关。

③结果显示，管路拔出的疾病类型主要见于胃手术，患者对手术的预期产生焦虑、术后胃管刺激咽喉不能耐受、家属的支持不足，高龄、对术后恢复的适应性理解力差等，都有可能导致非计划拔管。

④无论哪种类型的拔管，都与护士的健康教育技巧差，给予患者和家属具体的管路滑脱的防范方法指导不足有关，尤其是没有特别强调管路脱落带来的危害性。

3.2 对策与防控

3.2.1 评估 依据该院导管风险评估量表，根据管路类型、年龄、意识、是否躁动、术后天数、疼痛、活动等进行评估，12分≤为高危风险，9～12分为中危风险，8分≥低危风险，在床头悬挂警示标示。高危每天评估，中危每3 d评估，低危每周评估。

3.2.2 管路标记 每种管路分别不同的色泽，注明管路名称、置管日期时间、置管者工号，测量并记录每一种管路的置管长度或外露长度，并用记号笔标记刻度线，便于巡视检查和交接班

3.2.3 固定 ①胃管：科室也专门针对胃管滑脱做了QCC质量改进，固定的方法也逐步改进，以前是3M胶布固定加棉带固定缠绕于耳后，但还是易脱落且不美观舒适；现采用3M高弹力胶布，裁剪成工字或人字型，固定前用温水擦洗鼻翼和面部的油汗，从而使黏贴更加牢固。因3M高弹力胶布有拉力，黏贴时注意胃管与鼻腔的角度，注意不要形成张力，以免胃管对鼻翼或鼻腔黏膜造成压伤，每日更换胶布并检查有无压伤，采取此种方法固定后，胃管意外脱落的明显减少。②其他管路：除了PICC、留置针、导尿管外，其他如腹腔引流管或T管，CVC管等，术后均需仔细检查医生缝线是否牢固，每班检查缝线是否脱落，如有脱落，及时告知医生处理。另外，导尿管根据美国 SHEA -2008 CAUTI 的规范，必须用胶带将导尿管固定，腹腔引流管、T管等，还应用专门的导管固定器或3M高弹力胶布高举平台法固定于腹壁，防止牵拉。

3.2.4 实施有效的健康教育 详细具体地告知患者和家属置管的治疗必要性，自行拔管的危害，尤其是要告知患者在翻身、下床入厕、活动，更换衣裤、恶心、呕吐、咳嗽等情况下如何保护导管，让患者主动参与到导管的防护过程中，防止意外脱管和自行拔管。另外，健康教育要因人而异地选择时机、方法，科室也制定有图文并茂的宣传展板、手册，内容有正确的和错误的防护方法，对有知识和理解力强的可以多让其阅读；讲解时注意语速语调，避免单调呆板，对理解力较差的要多示范如何防护。

3.2.5 加强巡视评估 管路是否固定、管路长度是否适宜患者翻身、引流是否通畅、患者的精神情绪，是否有拔管倾向、关注和分析患者对置管的感受，评估患者及家属对管路防护的认知程度、评估家属对患者疾病的关注程度、评估患者是否有咳嗽恶心等症状、评估患者睡眠情况等，根据评估观察情况给予相应处理。对胃管引起的咽干咽喉痛的患者可嘱吞咽少量水或含小块冰块，减轻不适感。

3.2.6 医护合作，加强患者早期康复 快速康复外科理念主张， 在腹部择期手术时不需要常规使用鼻胃管减压引流、腹腔引流、导尿管，或早期拔管，责任护士加强与医生的沟通，对于能早期拔管的尽量及时拔出，以免增加患者不舒适感和增加意外脱管的机率。

4 结论

管路滑脱属于医疗安全不良事件，虽然规定对三、四级不良事件非惩罚性上报，但意外脱管增加了患者的痛苦，增加费用，延缓患者的康复甚至引起医患纠纷，所以，采取各种措施防范意外拔管对保证护理质量和患者安全有极其重要的意义。

[参考文献]

[1] 郭彩霞.留置胃管患者非计划性拔管的原因分析与对策[J].海南医学，2013，24（4）：609-611.

[2] 曹家燕，陈昌连.121例导管滑脱不良事件原因分析及防范对策[J].护理学报，2014，23（4）：47-49.

[3] 郑艳，林旭波.普外科患者非计划性拔管的临床特征分析与对策[J].护理学报，2011，18（1A）：52-54.

[4] 孙凤瑞.患者夜间睡眠的护理[J].医学信息，2011，24（2）：775-776.

[5] 陈爱萍，蔡虻.ICU患者非计划拔管及相关研究进展[J].中华护理杂志，2007，42（10）：934-937.

[6] 王静芳.预防普外科非计划性拔管的护理[J].当代护士，2012（4）：56-57.

[7] 吴祥凤.改良“工”字型尿管固定在脑卒中患者中的应用效果[J].实用临床医药杂志，2015，19（20）：20-22.

（收稿日期：2017-12-02）