周红琳 陈以娟 蔡欣 任潇潇 郭慧霞 张晶晶 王立茹

首都医科大学附属复兴医院血液科（北京 100038）

免疫性血小板减少症（immune thrombocytope⁃nia，ITP）指一组免疫介导的血小板过度破坏所致的出血性疾病，分为原发性和继发性，后者主要继发于系统性红斑狼疮、干燥综合征等自身免疫性疾病［1］。在原发性ITP中部分患者同时伴有某自身抗体阳性，但其临床表现以及表达自身抗体的种类及特点不足以诊断某种特定自身免疫性疾病，因此仍诊断为原发性ITP。此类患者骨髓形态学以及骨髓病理学有何种特征？是否与继发性ITP和不伴有自身抗体的原发性ITP不同？国内外尚无相关报道。本研究回顾性分析伴有自身抗体阳性的原发ITP（PITP⁃ANA）患者的骨髓形态学特征，旨在提高临床医师对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象自2001年1月至2015年7月收治的130例ITP患者，其中20例患者因缺少骨髓相关检查而排除，最终有110例患者临床病历资料可供分析。依据患者自身抗体检查结果将110例患者分为3组，即不伴自身抗体表达的原发性ITP（PITP）组；伴自身抗体阳性的原发ITP（PITP⁃ANA）组和自身免疫性疾病继发的ITP（SITP）组。诊断标准：（1）PITP：符合张之南《血液病诊断及疗效标准》第三版诊断标准［2］。（2）本研究所涉及自身免疫性疾病均符合相关诊断标准［3-6］。入选标准：（1）年龄＞14周岁。（2）外周血血小板计数 ＜ 100× 109/L。（3）自身免疫性疾病病史或自身抗体阳性和/或原发性ITP。排除标准（有以下情况之一者即排除）：（1）因各种原因未能获得完整病历资料患者。（2）入我院完善相关检查前已接受治疗。（3）明确患急性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征、淋巴增殖性疾病等恶性血液病者。

1.2 研究方法

1.2.1 标本制备取髂后上棘作为进针点进行骨髓穿刺，以2%利多卡因局部麻至骨膜，抽取约0.2 mL骨髓液涂片6～8张送检，取骨髓组织2 cm送病理检查。

1.2.2 骨髓细胞学检查骨髓涂片行瑞氏⁃姬姆萨染色，共计数200个有核细胞，观察骨髓增生级别、G/E、巨核细胞增生情况、各阶段巨核细胞计数、巨核细胞成熟度。

1.2.3 骨髓病理检查标本常规甲醛固定，石蜡包埋切片、切割厚度2～3 μm进行HE染色光镜观察，切片厚度5 μm行网硬蛋白纤维（Gomori）染色。观察骨髓造血组织容量、Gomori染色情况。

1.2.4 自身抗体检查自身抗体采用间接免疫荧光法测定。

1.3 统计学方法所有数据采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，不符合正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，计量资料组间比较采用方差分析，计数资料及率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究对象的临床特征入组患者共110例，其中PITP组61例，男26例，女35例，中位年龄45（16～ 82）岁；PITP⁃ANA组30例，男4例，女26例，中位年龄42.5（17～ 73）岁；SITP组19例，男5例，女14例，中位年龄48（21～ 74）岁，其中干燥综合征（SS）9例，混合结缔组织病（MTCD）5例，系统性红斑狼疮（SLE）4例，抗磷脂抗体综合征（APS）1例。

表1 各组患者入院时临床特征Tab.1 The clinical feature of three groups

2.2 伴自身抗体阳性的原发ITP患者骨髓细胞学特点

2.2.1 骨髓增生特点110例患者中增生明显活跃共20例（18.2%），增生活跃共84例（76.4%），增生低下共6例（5.4%），其中PITP组61例患者中增生明显活跃11例（18.03%），增生活跃47例（77.05%），增生减低3例（4.92%）；PITP⁃ANA组30例患者中增生明显活跃4例（13.33%），增生活跃25例（83.33%），增生减低1例（3.34%）；SITP组19例患者中增生明显活跃5例（26.32%），增生活跃12例（63.16%），增生减低2例（10.52%），无明显统计学差异，见表2。

表2 各组患者骨髓增生级别比较Tab.2 Comparison of the the proliferation of bone marrow among three groups n（%）

PITP组61例患者骨髓粒细胞比例（60.53±13.02）%，有核红细胞比例（23.94±11.91）%，G/E范围3.91±4.65；PITP⁃ANA组30例患者骨髓中粒细胞比例（57.34±11.20）%，有核红细胞比例（22.06±10.60）%，G/E范围3.50±2.81；SITP组19例患者骨髓中粒细胞比例（59.54±14.82）%，有核红细胞比例（23.04±14.43）%，G/E范围 7.48±13.69；上述指标3组间均无明显统计学差异，见表3。

表3 3组患者骨髓粒细胞及有核红细胞比较Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

表3 3组患者骨髓粒细胞及有核红细胞比较Tab.3 Comparison of granulocytes and nucleated red blood cells in bone marrow ±s

G（%）E（%）G/E PITP 60.53±13.02 23.94±11.91 3.91±4.65 PITP-ANA 57.34±11.20 22.06±10.60 3.50±2.81 SITP 59.54±14.82 23.04±14.43 7.48±13.69 P值0.546 0.782 0.099

2.2.2 巨核细胞计数及分类所有患者骨髓巨核细胞计数中位数49（17.75～120.25），骨髓巨核细胞增多（＞35个）65例（59.09%），巨核细胞正常（7～35个）32例（29.09%），巨核细胞减少（＜7个）13例（11.82%）。PITP组骨髓巨核细胞计数中位数50（25.5～114.5），骨髓巨核细胞增多40例（65.57%），巨核细胞正常18例（29.51%），巨核细胞减少3例（4.92%）；PITP⁃ANA组骨髓巨核细胞计数中位数42（17.25～97.75），骨髓巨核细胞增多15例（50.00%），巨核细胞正常10例（33.33%），巨核细胞减少5例（16.67%）；SITP组骨髓巨核细胞计数中位数47（6.00～170.00），骨髓巨核细胞增多10例（52.63%），巨核细胞正常4例（21.05%），巨核细胞减少5例（26.32%）PITP组、PITP⁃ANA和SITP组巨核细胞减少的程度呈逐渐加重之势，其中SITP组巨核细胞减少患者比例显著高于PITP组（P=0.025），差异有统计学意义，见表4。

表4 巨核细胞计数比较Tab.4 Comparison of the count of megakaryocyte among three groups n（%）

3组患者各阶段巨核细胞计数结果比较见表5，PITP⁃ANA组幼稚巨核细胞数显著高于SITP组，差异有统计学意义，其他各组之间各阶段巨核细胞数量均无统计学差异。

PITP组患者中骨髓增生级别减低3例，其中2例巨核细胞减少，PITP组患者骨髓增生级别低下者中易出现巨核细胞减少（P＜0.05），而PITP⁃ANA组及SITP组中骨髓增生低下患者全部出现巨核细胞减少，见表6。

2.3 骨髓病理检查

2.3.1 造血组织容量PITP组、PITP⁃ANA组及SITP组造血组织容量分别为（51.00±15.17）%、（49.20±9.80）%及（54.0±23.09）%，三组比较无明显统计学差异，详见表7。

表5 各阶段巨核细胞计数比较Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

表5 各阶段巨核细胞计数比较Tab.5 Comparison of the count of megakaryocyte in different stages ±s

注：a：PITP-ANA组同SITP组比较原始及幼稚巨核计数之和有统计学差异（P=0.045）

原始+幼稚巨核颗粒巨核产板巨核裸核PITP 44.13±59.79 48.84±85.26 3.52±6.48 9.62±11.06 PITP-ANA 22.20±25.42 30.47±51.75 4.73±9.33 9.90±12.90 SITP 80.00±208.32 50.58±90.00 7.11±14.32 8.74±7.85 P值0.045a 0.501 0.337 0.933

表6 巨核细胞增生情况同骨髓增生级别比较Tab.6 Comparison between the proliferation of bone marrow and megakaryocyte

表7 各组造血组织容量比较Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

表7 各组造血组织容量比较Tab.7 Comparison of hematopoietic tissue capacity±s

组别PITP组PITP-ANA组SITP组n P值15 5 12造血组织容量（%）49.20±9.80 51.00±15.17 54.0±23.09 0.726

2.3.2 Gomori染色情况110例患者中39例行骨髓Gomori染色检查，+，++，+++，++++分别为28例（71.8%）、5例（12.8%）、5例（12.8%）、1例（2.6%），++以上共11例（28.2%），其中PITP组患者18例，+，++，+++分别为 15例（83.3%）、1例（5.6%）、2例（11.1%），Gomori染色为++及以上3例（16.7%），PITP⁃ANA组患者7例，+，++，+++和++++分别为3例（42.9%）、1例（14.3%）、2例（28.6%）、1例（14.2%），Gomori染色为++及以上4例（57.1%），SITP组患者14例，+，++，+++分别为10例（71.4%）、3例（21.4%）、1例（7.2%），Gomori染色为++及以上 4例（28.6%）。PITP组、PITP⁃ANA和SITP组纤维化程度呈逐渐增加的趋势，其中SITP组显著高于PITP⁃ANA组，差异有统计学意义（表8）。

表8 各组Gomori染色情况Tab.8 Comparison of the condition of Gomori

3 讨论

在骨髓细胞学方面，继发于全身性自身免疫性疾病的ITP患者的骨髓增生活跃或增生低下的均有报道，且以增生活跃多见，有些报道也观察到患者骨髓细胞形态改变，如粒系可见中毒颗粒及空泡、核浆发育不平衡等，红系可见嗜碱点彩、巨幼样变等，巨核细胞成熟障碍［7］，在本研究所选取的19例全身性自身免疫性疾病患者骨髓细胞形态亦可见到上述表现，提示骨髓可能是受累的靶器官之一。而这些继发免疫性血小板减少症患者经皮质激素治疗后，外周血及骨髓象均有不同程度的改善，因此，目前较一致的结论为自身免疫病继发血液系统损害患者其外周血减少程度及骨髓表现多样。本研究的骨髓形态学分析中发现，PITP、PITP⁃ANA组和SITP患者的骨髓增生程度无显著差异，均以增生活跃及增生明显活跃为主，而骨髓增生级别低下在PITP组、PITP⁃ANA组和SITP组患者中的比例分别为4.92%、3.34%、10.52%。值得注意的是，在PITP⁃ANA组和SITP组中所有增生低下的患者均存在巨核细胞减少，提示在这两组患者的巨核细胞增殖分化存在障碍。巨核细胞数量方面，巨核细胞减少在PITP组、PITP⁃ANA组和SITP组比例分别为4.92%、16.67%及26.32%，呈现逐步递增趋势，SITP组骨髓巨核细胞减少较PITP组更为突出，且PITP⁃ANA组患者中有相当一部分表现为巨核细胞减少。巨核细胞分类方面，3组患者均有不同程度的巨核细胞成熟障碍，偏幼稚阶段巨核细胞数以PITP⁃ANA组患者为最低，幼稚巨核细胞数以SITP组最多，同罗雄燕、吴凤霞［8-9］等报道相符。

相较于自身免疫性疾病继发免疫性血小板减少症的骨髓细胞学分析，骨髓病理学报道相对较少，且以SLE相关报道为主，SLE患者的骨髓活检标本中发现凋亡小体的存在，这些凋亡小体并不存在于正常人骨髓中且消失较快，淋巴结中也可以发现此类凋亡小体，骨髓中的凋亡小体破坏可参与免疫反应，但疾病活动性同凋亡小体的出现没有明显相关性［10］。骨髓亦可以呈现纤维化、坏死、基质水肿以及原始细胞异常分布等表现，正常骨髓结构受到破坏［11⁃12］。本研究的骨髓活检病理学分析中发现，PITP⁃ANA组、PITP和SITP患者的造血组织容量无明显差异，但是代表纤维化程度的Gomori染色++以上患者在3组中分别占57.1%、16.7%和28.6%，以PITP⁃ANA组患者更为突出，且回顾病历资料发现PITP⁃ANA组患者中有1例Go⁃mori染色为强阳性，提示我们需要警惕此类患者合并骨髓纤维化的倾向。

总之，PITP⁃ANA组患者是PITP中的一个特殊的群体，该回顾性分析结果显示PITP⁃ANA组患者在骨髓巨核细胞计数与骨髓病理学方面有与SITP相似的特征，均易表现为巨核细胞计数减少和骨髓纤维化倾向，提示PITP⁃ANA患者需监测骨髓细胞学及骨髓病理，关注其向全身性自身免疫性疾病发展的倾向。

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