李伟明, 赵鑫 , 舒群琴 , 栗蕴, 张敏, 姜焰凌, 袁丹, 姜润生, 自蓉

为加强中西部地区基层全科医学人才培养，2010年6月,国家启动实施“农村订单定向医学生免费培养计划”，重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养从事全科医疗的医学人才[1]。农村订单定向医学生的就业方向和就业岗位入学前即通过签订协议予以明确，学生履约意愿成为了能否实现政策预期成效的重要影响因素[2]。为了解云南省农村订单定向医学生的履约意愿及其影响因素状况，课题组于2016年5-6月对云南省三所高等院校的农村订单定向医学生进行了现场调查，以期为相关部门完善该群体的履约教育和职业规划等提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

根据就读年级对农村订单定向医学生进行分层，采取整群抽样方法抽取就读于昆明医科大学、大理大学、昆明理工大学三所高等院校2011级至2015级的农村订单定向医学生为调查对象，共计1 673人。

1.2 调查方法和内容

课题组参考国内外相关研究文献并结合订单定向免费医学生培养情况，自行设计调查问卷和访谈表。调查内容包括个人基本情况、履约意愿、政策认知、职业规划等方面。采用自填式问卷调查和个人访谈的方法收集资料。本次调查共发放1 673份问卷，回收问卷1 673份，回收率为100.00%，其中有效问卷1 624份，有效率为97.07%。个人访谈对象共计62人。

1.3 质量控制

调查前进行预调查，完善问卷和访谈提纲，严格培训调查员；调查时，由调查员认真讲解问卷填答方法和注意事项，避免现场调查受到干扰；调查后及时清点收回的问卷，进行资料的严格核查和录入。

1.4 统计分析

采用Epidata 3.1建立数据库，应用SPSS 22.0统计软件包进行分析。统计方法主要包括一般性统计描述、秩和检验，并行两两比较和非条件Logistic回归分析，选入标准为0.05，剔除标准为0.10，以P<0.05为差异有统计学意义，两两比较按调整检验水准进行分析。

2 结果

2.1 一般情况

调查的农村订单定向医学生1 624人中，男性723人(占44.52%)，女性901人(占55.48%)；年龄为17～30岁，平均为21.01±1.73岁；汉族994人(占61.21%)，彝族206人(占12.68%)，傣族53人(占3.26%)，白族98人(占6.03%)，其他少数民族273人(占16.81%)；2011级152人(占9.36%)，2012级261人(占16.07%)，2013级318人(占19.58%)，2014级404人(占24.88%)，2015级489人(占30.11%)；户籍所在地与就职地点属同一州/市1 124人(占69.21%)，非同一州市500人(占30.79%)。

2.2 农村订单定向医学生履约意愿情况

调查显示，44.03%的农村订单定向医学生履约意愿一般，7.27%表示非常不愿意履约。21.44%的男生不愿意履约，女生为19.77%。21.63%的汉族学生不愿意履约，少数民族学生为19.05%。2011级学生不愿意履约比例最高为41.44%，2015级学生最低为14.72%，2011级至2015级学生不愿意履约比例呈明显下降趋势。36.39%的户籍与就职地为同一州市的学生较愿意履约，不同州市的为33.00%。农村订单定向医学生履约意愿在性别、户籍与就职地方面差异无统计学意义(P>0.05)。在不同民族、年级方面差异有统计学意义(P<0.05)。不同年级学生的履约意愿进行两两比较，按调整检验水准α’=0.005，除2011级与2012级、2013级与2014级、2013级与2015级之间的差异无统计学意义外，其他两两之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同类别的农村订单定向医学生履约意愿情况 n(%)

2.3 农村订单定向医学生对订单定向政策的认知情况

调查显示，57.76%的农村订单定向医学生对有关政策认知一般，清楚地了解有关政策的学生占25.49%，不清楚为16.74%。2011级至2015级学生对政策认知不清楚比例总体上呈现下降趋势。不同年级农村订单定向医学生的政策认知差异有统计学意义(P<0.05)。经两两比较，按调整检验水准α’=0.005，除2011级与2012级、2012级与2014级、2013级与2015级之间差异无统计学意义外，其他两两之间差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.4 农村订单定向医学生履约后的职业规划情况

对农村订单定向医学生履约合同期满后的职业生涯进行调查发现，履约期满后选择继续留在原基层医疗卫生机构工作的学生为21.43%，20.87%的学生尚不确定。农村订单定向免费医学生履约合同期满后的职业规划前5位依次为：到县级及以上医疗卫生机构工作(70.75%)、报考全科医学专业研究生(35.28%)、开设个人诊所(28.76%)、报考其他专业研究生(23.28%)、继续留在原基层医疗卫生机构工作(21.43%)。见表3。

表2 不同年级的农村订单定向医学生对订单定向政策认知情况 n(%)

表3 农村订单定向医学生履约后的职业规划情况 n，%

2.5 农村订单定向医学生履约意愿情况影响因素分析

为进一步探讨影响该群体履约意愿的因素，本研究将农村订单定向医学生履约意愿调查结果作为二分类变量，将非常不愿意和较不愿意归为不愿意，非常愿意、较愿意和一般归为愿意。以农村订单定向医学生履约意愿情况(0=不愿意，1=愿意)为因变量，将性别、民族、年级、户籍与就职地、政策认知情况及履约后的职业规划情况等13个因素作为自变量，进行二分类非条件Logistic逐步回归分析。模型χ2=218.515，P<0.001，Cox & SnellR2=0.126，NagelkerkeR2=0.197，总验证率达到81.2%。回归分析结果显示，年级、政策认知情况以及履约后职业规划情况中的不确定、继续留在原医疗卫生机构工作、到民营医院工作、报考其他医学专业研究生和从事其他行业是订单定向医学生履约意愿影响因素，低年级、政策认知程度高和履约期满后不知道如何打算或继续留在原机构工作的订单定向医学生更愿意履约，而履约期满后选择到民营医院工作、报考其他医学专业研究生或者从事其他行业的订单定向医学生较不愿意履约。见表4。

表4 农村订单定向医学生履约意愿影响因素分析

3 讨论

3.1 农村订单定向医学生履约意愿尚待加强

农村订单定向医学生在校学习期间免除学费、住宿费，并补助生活费，但毕业后须到定向基层医疗卫生机构服务6年[3]。本次调查显示，20.63%的农村订单定向医学生有不履约意愿，不履约的意愿随着年级的增长而增强。表明农村订单定向医学生入学虽已签署定向就业协议，但对毕业后履行协议的严肃性和约束性仍认识不到位。国内其他地区也存在类似情况[4-6]。个人访谈发现,部分农村订单定向医学生不履约打算源于报考动机不明确、考前未详细了解相关政策、不愿从事全科医生工作、基层条件艰苦、怕耽误个人发展等方面，且就读期间受多方面影响，不履约意愿逐渐增强，已对其在校期间学习产生了不利影响。同时，部分学生对毕业后不履行协议约定将承担的责任或后果不清楚。由此可见，农村订单定向医学生的履约观念尚不能依靠其自身进行正确确立，还需承担培养任务的高等院校加强教育和正确引导。

3.2 农村订单定向医学生政策认知度还需提升

为解决我国广大农村基层医疗卫生机构提高服务水平的“瓶颈”问题，加快高素质全科医学人才培养，国家相关部门自2010年起印发了一系列重要文件，各省区也制订了相关实施方案和细则并向社会公告。本次调查显示，农村订单定向医学生对有关政策的认知情况总体较好，且低年级优于高年级。表明近年来随着国家医学生培养计划的持续实施和不断宣传，社会各界特别是报考考生对国家出台的相关政策认知度不断提升。同时，还有16.74%农村订单定向医学生对有关政策不清楚，随着年级的增长而增加。表明仍有部分高中毕业生在未详细了解有关政策的条件下选择报考了农村订单定向医学生培养项目，且入学后对各级政府部门印发的政策未关注和认真学习。因此，还需进一步加强对农村订单定向医学生培养政策的宣传和解读。

3.3 农村订单定向医学生职业规划多样化

国家启动实施农村订单定向医学生培养工作，旨在重点为乡镇卫生院及以下的医疗卫生机构培养“下得去、用得上、留得住”的全科医疗卫生人才，为广大农村居民的健康“守门”[7]。本调查发现，仅有21.43%农村订单定向医学生愿意按协议履约服务6年后，选择继续留在原基层医疗卫生机构从事全科医生工作。山西医科大学农村定向免费医学生的调查结果显示，有43.30%的学生协议期满后打算进入县级以上医院工作，仅有10.70%的学生协议期满后仍坚守基层医疗卫生机构[8]，与本研究结果相似。大部分学生履约6年后，打算离开签约的基层医疗卫生机构，选择到县级及以上医疗卫生机构工作、报考研究生、开设个人诊所等。调查结果显示，农村订单定向医学生培养计划要实现“扎根基层，服务基层”的预期政策效果面临较大的困难和挑战。

3.4 影响订单定向医学生履约意愿的因素

本调查研究发现，年级、政策认知、履约后职业规划情况等因素影响订单定向医学生履约意愿。低年级订单定向医学生较高年级学生履约意愿强，这可能因为入学后受到社会现状、行业发展、职业认同的负面影响，订单定向医学生的履约意愿随年级的增长逐渐降低。政策认知程度高的学生履约意愿高于政策认知程度低的学生，表明加强对相关政策的学习和了解，能促进订单定向医学生履约。完成履约期后，打算离开签约岗位到民营医院工作、报考非全科医学专业研究生、从事其他行业的学生较不愿意履约，反映出不愿在基层工作、不能正视全科医生职业会影响到订单定向医学生的履约意愿。订单定向医学生虽然在入校前已经签订了定向就业协议，但就读后会受到多重因素的影响，其毕业后到岗履约存在一定的不确定性，故需采取综合措施积极引导和帮助其合理规划今后的职业道路。

3.5 建议

3.5.1加强农村订单定向医学生履约管理高等院校应针对该群体加强诚信教育，为其建立诚信档案，不断强化诚信信念。通过多种方式，有效提升农村订单定向医学生的法律意识，促使其深刻认识到履约的强制性和违约的严重性，自觉履行承诺。严格订单定向毕业医学生的履约管理，及时公布违约记录并按有关规定进行严格约束，开展典型违约案例警示教育，促进学生主动履行自身义务和责任。

3.5.2完善农村订单定向医学生政策并积极宣传为统筹做好农村订单定向医学生招生录取和培养工作，国家相关部委制定出台了一系列相关政策，完成了国家层面的顶层设计。各省区应及时结合实情制定出台相关实施意见及方案，并通过多种渠道向全社会特别是高中毕业生进行广泛和深入宣传，尽可能提升报考考生的政策认知度，端正报考动机，并及时回应各方关切和进行权威解读，避免误读或误传。学校要按照主管部门的统一部署和要求，重视和持续开展相关政策的宣传教育，让农村订单定向医学生能及时和准确获悉相关政策信息，助其解决疑惑，增强到岗就业的决心和信心。

3.5.3注重农村订单定向医学生职业规划教育农村订单定向医学生培养计划的目的不仅是帮助有志于学医的困难家庭学生顺利完成学业，更重要是通过此计划来提升中西部地区的基层医疗卫生服务水平[9-10]。因此，为最终达到国家政策目的和实现效果，学校应注重在农村订单定向医学生入学教育及培养过程中加强专业认同和职业规划教育。通过针对性教育，让学生对所学专业和职业前景有更深入和全面的了解，消除认识上的误区，增强他们对全科医学专业和全科医生职业的认可，树立毕业后从事全科医疗工作的信念，逐步形成和巩固到基层创业和兴业的职业规划。各级部门要切实加强组织领导，尽快落实各项鼓励和支持全科医生发展的举措，拓宽全科医生职业发展前景，提高全科医生的社会地位，增强农村订单定向医学生的职业荣誉感和归属感。

[1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于开展农村订单定向医学生免费培养工作的实施意见[EB/OL].[2010-06-08].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/ca287 d59 ce3 e4027 a936 a642156 ef06 a.shtml.

[2] 郭玉琼.安徽省首届农村订单定向医学本科生履约状况分析——以理性选择理论为视角[J].辽宁医学院学报(社会科学版)，2016，14(1)：30-32.

[3] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于进一步做好农村订单定向医学生免费培养工作的意见.[EB/OL].[2015-05-27].http：//www.nhfpc.gov.cn/zwgk/wtwj/201304/8 d89380 e9474480 fabbe5 f1 effdec3 b4.shtml.

[4] 朱传波.安徽省农村订单定向医学生免费培养项目实践与思考[J].安徽卫生职业技术学院学报，2013，12(1)：13-14.

[5] 王静雅，邓寿群.基于专业思想现状实证研究的订单定向医学生地专业思想教育研究[J].西北医学教育，2016，24(3)：388-390.

[6] 黄星，左延莉，潘小炎，等.农村订单定向免费医学生现状调查研究[J].中国卫生事业管理，2015，32(6)：456-457，462.

[7] 蒋培余，沈志坤，陆永良，等.浙江省首批定向农村社区全科医学人才培养的研究与实践[J].中国全科医学，2011，14(19)：2121-2124.

[8] 袁婷，苏天照，宁超，等.影响农村订单定向免费医学生职业认同感的因素及对策[J].卫生软科学，2016，30(3)：172-176.

[9] 汪洋，张绍群，刘北忠，等.定向医学生服务基层意愿及相关因素研究[J].中国全科医学，2014，17(25)：2996-3000.

[10] 陈吉平，邓惠洋.国家订单定向免费医学生违约原因及应对措施探讨[J].检验医学与临床，2016，13(13)：1897-1899.