张怀娟

摘要：公立医院是我国医疗服务的主体，是我国医疗服务体系的基石。如何进行“十七大”提出的新医改，完善公立医院医疗资源，实现社会利益最大化是重点和难点。在当前的计划经济体制条件下，我国公立医院大多实行“管办合一”的管理模式，由政府出资建设并直接管理公立医院，而卫生行政部门对公立医院实行监督和管理。但是，随着我国社会主义市场经济的日渐发展，“管办合一”管理体制的弊端也逐渐的显现出来，市场也需要新的改革管理模式来解决这一问题。因此，“管办分离”的模式在适应中国当前发展形式的呼声中，孕育而生。本文通过对医改文献研究，结合各地实际改革的经验，对公立医院现行管理体制的弊端进行总结，对“管办分离”模式进行更深一步的分析和探索，对现行我国公立医院“管办分离”体制提出改革和创新的建议。

关键词：公立医院;管办分离;改革创新

一、公立医院当前管理体制中主要存在的问题

（一）当前实行的产权制度不明确，政府的管理职能不清晰，公立医院缺乏自主经营权

我国当前实行的产权制度是在我国计划经济条件下形成的，主要是由行政主管部门和主要企事业单位拥有，公立医院是不具有法人产权的。政府部门既建办了公立医院，又对其直接进行管理。这不仅直接干预了公立医院的日常内部事务，还使公立医院成为了其相关部门的附属产物。而对于公立医院，自己不仅缺乏自主权，还缺乏了内部改进发展的动力和积极性，使得医院运行效率低下，管理水平未见提升。这都是由于政府和医院管理责任不明确，监督制约不健全而引起的不良影响，进而使得公立医院缺乏竞争意识、责任意识和成本意识，导致了现有医疗资源的浪费和流失等现象。

（二）公立医院补偿机制不完善

公立医院的补偿实际上是整个医疗服务过程中，对卫生资源消耗进行的补偿，其渠道是针对财政补助和服务进行收费。补偿的主体包括财政、医保和个人。然而，我国公立医院普遍反映获得的财政补助不足。一方面是政府支出结构中，医疗卫生的排序靠后，政府认为医疗支出的作用不大，见效慢，显示出了政府对医疗服务的不重视。另一方面，公立医院在运行过程中的收入不及成本增加，收支缺口逐渐扩大，再加上补偿层次不够明确，更加阻碍了医疗卫生服务的推进。例如，从福建省的情况来看，医疗卫生支出比例从20世纪80年代开始逐年下降，近几年来才有所提升。尤其是在08年医改后，所占比例提升较为明显，但从整体来看，在医疗卫生方面的财政欠账仍较为严重。（见表1）

（三）政府监管制度不完善，公益性得不到保障

管办分离的根本目的就是加強对公立医院的监督管理，确保其公益性。实行管办分离后，公立医院分赋予了更多的自治权，虽然保障了医院的执行效率，但在规范医院行为，运行制约方面的机制仍不健全，很难做到保证公立医院的公益性。在缺少卫生部门和社会中介组织的监督下，公立医院很有可能存在为利益驱动的行为，更加难以保障其公益性。监管应该是全方位的，单单靠政府难以完成的，为了保障管办分离的根本目的，必须发挥社会组织和公众舆论的作用。但我国社会团体、公益性社会组织建设严重滞后，对公众舆论监督也还不够重视。

二、我国公立医院管办分离的改革方向及创新探索

（一）真正实现“管”、“办”分离，实现政府的职能转变

从管办分离的实质上看，就是将管理者和职能者分开，各司其职，剥离卫生行政部门“办医院”的职能，从而专注于医疗服务行业的规划管理的职责。而对于公立医院，在充分给予自主管理权的基础上，将分散的管理权限进行整合、精简，遵循责、权、利统一的原则下实行“办医”的职责。这种管理模式，能够将卫生行政部门从繁琐的十五中解脱出来，集中精力履行监督管理的职责，公立医院也可以更加快捷有效的进行管理，从而推动我国的医疗服务的发展。

（二）完善公立医院的资助机制，建立医疗集团理事会制度

为了进一步明确卫生部门的资助人职责，加强医疗集团的建设，完善医疗集团法人制度是改革的方向。完善公立医院资产监管机制，需要在统一、权责一致的基础上，对资产管理、审计制度进行加强深化，对公立医院的预算、融资和财务的方面强化监督，完善绩效考评方法。例如，镇江市政府在09年组建了江苏康复医疗集团和江滨医疗集团。两大医疗集团都采用理事会的管理体制，而理事会对集团运行拥有重大事项的决策权，这样一来，使得医院的管理体系更加细化，明确。而行政部门则继续履行公立医院出资人的职责。这样管办分离的管理体制打破了地域和所有制的限制优化了医疗资源的配置，提高了医院运行效率。

（三）让公益性质成为前提

公立医院作为我国公共卫生医疗机构的主体成分，承担着公共卫生服务和社会基本医疗保障的责任，公立医院的改革必须坚持其公益性，把人民群众的健康权益放在第一位。因此，公立医院为了完成公共卫生任务，应不折不扣的为其给予专项资金补助。药品加成的取消会使医院收入减少，国家和地方政府必须加大投入的力度，为公立医院添加必要的设施设备，无偿地予以支持。

三、结语

“管办分离”已成为我国当前及未来一段时间内管理体制改革的普遍趋势，如何正确认识其弊端，作出及时的改革调整，都是我们当前改革路上面临的重大挑战。我国的苏州、镇江、上海等地都结合自身的实际形式进行了“管办分离”改革政策，卓有成效。然而，真正的实现“管”、“办”职能的分离，实现政府部门的职能转变，完善公立医院的管理机制等方面仍有很长的路要走。希望笔者的建议能为公立医院管办分离的改革和创新探索贡献微薄之力。

参考文献：

[1]顾昕，高梦滔等.诊断与处方：直面中国医疗体制改革[M].北京：社会科学文献出版社，2006.

[2]李玲，江宇.关于公立医院改革的几个问题[J].国家行政学院学报，2014.

[3]王虎峰.中国新医改理念和政策[M].北京：中国财政经济出版社，2010.

[4]刘继同.我国医疗卫生体制改革背景与公立医院管办分离改革议题[J].中国医院管理，2008（3）.

（作者单位：淮安市博里镇卫生院）