王红娜 孔倩雯 房兆飞 陈国雄

随着我国人口老龄化的加快，心肌梗死发病率逐年增高，已经成为危害老年群体生命健康的主要心血管疾病之一。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是心肌梗死最常见的临床类型之一，此类患者病情进展快，预后较差，早期正确评价其冠状动脉病变严重程度，对于实施再灌注治疗，改善预后至关重要[1]。相关研究显示，aVR并非一个毫无价值的“闲置导联”，而是一个具有独特预测价值的“黄金导联”[2]。aVR中ST段、T波含有具有丰富的心电变化的信息，尤其是导联中的T波形态与心血管死亡密切相关，其正向波亦是梗死后左心室收缩功能障碍的强有力的预测因子[3-5]。但目前关于aVR T波形态与心肌梗死患者冠状动脉病变严重程度的相关性研究则鲜有报道。本文通过检测老年STEMI患者aVR T波形态，探讨其在评价冠状动脉病变严重程度中的临床意义，旨在为临床医师筛选高危患者并实施再灌注提供参考，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取我院2015年1月至2017年6月心血管内科收治的老年STEMI患者160例为研究对象，按照入院时心电图aVR T波形态分为T波正向组62例和T波非正向组98例。纳入标准：（1）年龄≥60岁，诊断符合中华医学会制定的《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》[6]相关标准，均为首次发病，且发病至就诊时间均在12h以内；（2）患者入院即刻完成心电图检查，且均接受冠状动脉造影术（CAG）和必要的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。排除标准：严重的肺、肝、肾等脏器功能障碍，心脏瓣膜病，各类心肌病（肥厚性、扩张性或限制性）、风湿性心脏病、先天性心脏病、肺源性心脏病，甲状腺疾病，严重感染性疾病，自身免疫系统疾病，恶性肿瘤，心电图为非窦性心律、预激综合征、室内阻滞、左束支或右束支传导阻滞，起搏心律。

1.2 研究方法

1.2.1 收集资料 本研究采用前瞻性研究方法，收集患者入院时一般临床资料，包括年龄、性别、BMI、发病至就诊时间、合并危险因素或基础病、Killip分级、入院后药物治疗情况[阿司匹林、氯吡格雷、β-受体阻滞剂、血管紧张素转化酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药、硝酸酯类药]；入院即刻完成床旁心脏超声检查和生化检查，收集左心室射血分数（LVEF）、左心室舒张末期内径（LVEDD）、E/A；脑钠肽（BNP）、肌钙蛋白I（cTnI）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、血糖、血肌酐，其中心脏超声检查采用飞利浦公司HD15型三维彩色心脏超声检查仪实施；血清BNP测定采用美国雅培i2000SR型全自动化学发光仪检测；cTnI、CK-MB、血糖、Scr采用日本奥林巴斯AU640全自动生化分析仪检测。

1.2.2 心电图检查 患者入院即刻采用深圳理邦SE-601C型心电图机进行心电图检查，纸速设定为25mm/s，定准电压设定为10mm/mV，结果由2位医师评定，根据aVR中T波形态分为T波正向组（T波振幅＞0.1 mV）和T波非正向组（T波振幅为≤0.1mV，包括低平、负向波，负正双向或正负双向）。

1.2.3 记录冠状动脉造影术（CAG）检查情况 采用多体位投照方式，造影时间＞2个心动周期。记录冠状动脉病变血管，包括左前降支（LAD）、右冠状动脉（RCA）、左旋支（LCX）、左主干（LM）。当其狭窄程度＞50%时有临床意义，多支血管病变定义为≥2支主要血管狭窄（包括双支病变和3支或以上病变）；根据CAG情况计算Gensini积分[7]，该积分包括了单支病变积分、病变部位积分两个部分，按照冠状动脉狭窄程度分为 3个等级：轻度（1～30分）、中度（31～60分）、重度（＞60分）。所有造影结果均有2位心内科介入医师进行评定，两者一致者为最终结果。

1.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件，正态资料的定量资料以表示，组间比较采用成组t检验，定性资料采用χ2检验；单项有序资料采用非参数秩和检验（Wilcoxon法）、多支病变、Gensini积分＞60分的相关因素采用二分类logistic回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者一般临床资料比较 见表1。

由表1可见，两组患者在年龄、性别、BMI、发病至就诊时间、合并危险因素或基础病及入院后药物治疗情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；T波正向组Killip分级高于T波非正向组（P＜0.05）。

2.2 两组患者心脏超声检查、生化检查指标比较 见表2。

由表2可见，与T波非正向组比较，T波正向组血清BNP、cTnI、CK-MB水平较高，而LVEF较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.3 两组患者冠状动脉病变相关情况的比较 见表3。

由表3可见，T波正向组广泛前壁、＞2梗死部位，LAD比例高于T波非正向组（均P＜0.05）；T波正向组冠状动脉病变支数、Gensini积分严重程度分级均高于T波非正向组（均P＜0.05）。

2.4 老年STEMI患者冠状动脉病变情况的多元logistic回归分析 以多支病变、Gensini积分为因变量，赋值方法分别为0=单支病变，1=≥2支病变；0=Gensini积分为0～60分，1=Gensini积分＞60分。以表1、2中一般临床资料和实验室检查指标为自变量，经过多元logistic回归分析显示，aVR T正向波与多支病变的独立危险因素（OR=1.557，95%CI：1.220～3.116，P=0.016）；亦是 Gensini积分＞60 分的独立危险因素（OR=1.429,95%CI：1.156～2.159，P=0.011）。见表 4。

表1 T波正向组和T波非正向组一般临床资料比较[例（%）]

表2 两组患者心脏超声检查、生化检查指标比较

表3 两组冠状动脉病变相关情况的比较[例(%)]

3 讨论

aVR在心电图导联系统中具有特殊的位置，之前其临床价值一直受到忽视，但近些年其临床应用价值逐渐获得了广大医师的认可。aVR导联轴在额面六轴系统中位于Ⅰ和Ⅱ导联轴之间，其电轴与心室除极综合向量的夹角最小，因此能够敏感地反映心室除极综合向量的变化[8]。因此，诸多研究中均以aVR ST段变化情况为研究重点，指出该导联ST段抬高是心肌梗死患者左主干、多支血管病变的高危因素，且此类患者预后较差[9-10]。然而很少有涉及aVR T波形态在心肌梗死患者高危病例筛选，冠状动脉病变严重程度评估中的研究报道。

目前认为aVR T波反映了室间隔基底部、右室流出道部位心肌细胞动作电位的三相复极情况，可作为一种预测普通人群、心力衰竭、冠心病、血液透析患者预后情况的心电学指标，一旦该导联T波形态由倒置、双向波变为正向波，则患者发生心源性死亡的风险显著增高[11-14]。本研究结果显示，T波正向组Killip分级、血清BNP、cTnI、CK-MB显著高于T波非正向组，而LVEF低于T波非正向组，提示了出现T波正向的患者心肌梗死程度较重、心功能更差。这与Torigoe等[15]报道基本一致，该研究发现在陈旧性心肌梗死患者中正向的aVR T波患者较倒立患者LVEF、心脏指数更低，左心室舒张末期压力和肺动脉压、住院期间发生心力衰竭的风险更高。

表4 老年STEMI患者冠状动脉病变情况的多元logistic回归分析

本研究结果显示，T波正向组冠状动脉病变中LAD比例、广泛前壁、＞2个梗死部位比例、冠状动脉病变支数、Gensini积分严重程度分级均高于T波非正向组。发生以上情况的原因可能有以下几点：（1）在冠状动脉供血区域和范围中，LAD是最重要分支，该血管支配了室间隔前部、左心室前壁、左心室下侧壁和前内侧乳头肌部位的血供，aVR在额面投影的电轴及其反向延长线基本上与左心室长轴相平行，反映了心室除极综合向量的变化，亦反映了以上部位电信息，因此，当上述部位心肌缺血梗死后，aVR T波方向可发生显著变化[16]。（2）此外，多支冠状动脉血管病变时能够导致广泛前壁、多部位的心肌缺血坏死，易引起室间隔基底部区域的透壁性缺血，导致此部位心电向量消失，额面心室除极综合向量可指向aVR方向，T波出现异常的正向波。（3）T波振幅和方向的变化反映了心室肌复极的变化，相关研究认为T向量环在反映心肌缺血方面相当敏感，多支血管病变或冠状动脉病变严重时，心室肌多部位、多区域复极化方向、顺序出现不均一性，其相互影响可造成T向量环异常改变[17]。（4）有文献报道显示，除了LAD外，aVR反映的缺血损伤部位还可受到LCX所支配；在侧壁、下壁的缺血损伤时，aVR T波亦能够显示异常正向波，因此，多支血管病变易造成aVR T波形态和方向的异常[17]。

本研究经过多元logistic回归分析矫正混杂因素后显示，aVR T正向波与多支血管病变，Gensini积分＞60分的独立预测因素，且独立于年龄、糖尿病、BNP、LVEF、cTnI。因此，临床应当加强 aVR T 波变化的评价，并用以筛选高危患者，并为接下的再灌注治疗提高临床决策。但本研究存在一定局限性，如样本量较小，且为单中心，存在一定的选择性偏倚，此外，由于纳入的患者均为急性心肌梗死患者，病情急，未能进行动态的aVR T形态变化，因此，还需要在今后的工作中克服客观条件的限制，进一步完善临床研究。

[1]袁晋青,马元良.ST段抬高型心肌梗死伴多支冠状动脉病变患者的介入治疗策略[J].中国循环杂志,2016,31（10）∶954-956.doi：10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.002.

[2]崔炜.ECGaVR导联的临床价值[J].临床荟萃,2015,30（10）∶1189-1193.doi：10.3969/j.issn.1004-583X.2015.10.027.

[3]Kobayashi A,Misumida N,Aoi S,et al.Positive T wave in lead aVR as an independent predictor for 1-year major adverse cardiac events in patients with first anterior wall ST-segment elevation myocardial infarction[J].Ann Noninvasive Electrocardiol,2017,22（6）∶1230-1236.doi：10.1111/anec.12442.

[4]李海莎,裴志芳,张赛丹.aVR导联T波对急性心肌梗死患者预后的预测价值[J].中国医师杂志,2016,18（11）∶1658-1661.doi：10.37 60/cma.j.issn.1008-1372.2016.11.016.

[5]吕国菊,谢江文,张奇军,等.aVR导联T波形态与心力衰竭患者心功能关系的研究[J].现代实用医学,2016,28（6）∶785-787.doi：10.39 69/j.issn.1671-0800.2016.06.047.

[6]中华医学会心血管病学分会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43∶380-393.doi：10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2010.08.002.

[7]Zhu CP,Li TP,Wang X,et al.The relationship between apnoea hypopnoea index and Gensini score in patients with acute myocardial infarction undergoing emergency primary percutaneous coronary intervention[J].JThoracDis,2017,9（8）∶2476-2483.doi：10.21037/jt d.2017.07.50.

[8]Tamura A.Significance of lead aVR in acute coronary syndrome[J].World J Cardiol,2014,6（7）∶630-637.doi：10.4330/wjc.v6.i7.630.

[9]温静.ECGaVR导联ST段抬高对急性冠状动脉综合征患者长期预后的评估价值研究[J].实用心脑肺血管病杂志,2016,24（5）∶31-34.doi：10.3969/j.issn.1008-5971.2016.05.007.

[10]Misumida N,Kobayashi A,Fox JT,et al.Predictive Value of STSegmentElevationinLeadaVRforLeftMainand/orThree-VesselDiseasein Non-ST-Segment Elevation Myocardial Infarction[J].Annals ofNoninvasiveElectrocardiology,2016,21（1）∶91-97.doi：10.1111/an ec.12272.

[11]SatoY,HayashiT,JokiN,etal.AssociationofLeadaVRT-waveAmplitudeWithCardiovascularEventsorMortalityAmongPrevalentDialysisPatients[J].TherApherDial,2017,21（3）∶287-294.doi：10.1111/1744-9987.12512.

[12]Ai M,Hayashi T,Tanaka Y,et al.Usefulness of an Upright T-Wave in Lead aVR for Predicting the Short-Term Prognosis of Incident Hemodialysis Patients：A Potential Tool for Screening High-Risk Hemodialysis Patients[J].Cardiorenal Medicine,2015,5（4）∶267-277.doi：10.1159/000433562.

[13]弓梅芳,刘芳,任凤学.急诊PCI患者aVR导联T波方向的预后意义[J].临床心电学杂志,2015,24（1）∶23-26.

[14]Tanaka Y,Konno T,Yoshida S,et al.T wave amplitude in lead aVR asanovel diagnosticmarker for cardiac sarcoidosis[J].Heart Vessels,2017,32（3）∶352-358.doi：10.1007/s00380-016-0881-3.

[15]Torigoe K,Tamura A,Kawano Y,et al.Upright T waves in lead aVR are associated with cardiac death or hospitalization for heart failure in patients with a prior myocardial infarction[J].Heart Vessels,2012,27（6）∶548-552.doi：10.1007/s00380-011-0193-6.

[16]Ayhan E,Is k T,Uyarel H,et al.Prognostic Significance of T-Wave Amplitude in Lead aVR on the Admission Electrocardiography in PatientswithAnteriorWallST-ElevationMyocardialInfarctionTreatedbyPrimaryPercutaneousIntervention[J].AnnNoninvasiveElectrocardiol,2013,18（1）∶51-57.doi：10.1111/j.1542-474X.2012.00530.x.

[17]王江洪,胡晓军,孙跃玲,等.ECG“镜面”导联改变对前壁心肌梗死合并冠状动脉多支病变的判定价值[J].中国心血管病研究,2015,13（3）∶267-270.doi：10.3969/j.issn.1672-5301.2015.03.020.