曹荣

（德昌县人民医院 四川 凉山615500）

为了预防和控制贫困地区高血压疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体进行健康管理，通过健康信息采集、健康检测、健康评估、个性化监管理方案、健康干预等手段降低医疗花费，提高保健效率，提高个人生命质量，本研究探索对本地区建档立卡贫困人口高血压患者有效实行健康管理的措施，为我州在贫困地区医联体下对建档立卡高血压患者的管理模式提供有力的依据。

1.资料与方法

1.1 一般资料

取2017年3月—2018年3月四川省凉山州德昌县巴洞镇的建档立卡贫困户高血压29人，对其开展医联体高血压管理，将其作为管理组。同时取2017年3月之前贫困户高血压29人，给予常规护理，将其作为对照组。管理组男16例，女13例；年龄34～79岁，平均（50.24±2.71）岁。发病时间1年～13年，平均（6.57±0.45）年。对照组男15例，女14例；年龄35～79岁，平均（50.21±2.75）岁。发病时间1年～13年，平均（6.54±0.42）年。两组一般资料无统计学差异。

1.2 方法

对照组进行常规就医和口头教育、护理。管理组给予医联体下综合管理。主要思路为：（1）完善高血压疾病管理制度并合理进行专业人员配置；（2）对患者做到早期发现、筛查并登记,建立免费血压检测项目；（3）开展高血压疾病的健康教育；（4）对高血压患者进行干预；（5）对高血压患者进行规范化管理，形成一套行之有效的管理模式，以提升高血压患者健康管理工作整体水平。

具体方案的落实：（1）组建团队：组建县级医院专业能力较强的医疗护理队伍7～8人，邀请三甲医院的医疗及护理专家各一人进行技术指导。（2）根据县医院巴洞分院建档立卡贫困人口高血压患者信息，针对患者个体情况进行一次全面体检，完善健康档案并录入电脑。（3）根据患者检查结果制定实施方案，成立科研小组，确定负责人，拟定工作计划按时间进度予以落实，县医院的专家每月至少到巴洞分院1次，开展高血压疾病义诊、坐诊、查房及培训等活动，从社会、心理、环境、营养、运动等多个角度得到全面的健康维护和保障。（4）通过对本次活动成果进行分析总结，将干预前后的血压控制情况、患者血压控制达标情况形成论文发表，拟为贫困地区高血压患者管理模式提供一定的依据。

1.3 观察指标

比较两组高血压疾病控制率；开始干预至血压达标的时间；干预前后患者生存质量不同维度评分；高血压疾病认知程度、遵医行为评分（0～100分，得分越高则遵医行为以及认知水平越高，为正比关系）。

显效：血压监测值达到正常范围；有效：舒张压和收缩压均有所下降，下降20%以上，但尚未达标；无效：达不到上述标准。高血压疾病控制率为显效、有效百分率之和[1]。

1.4 统计学方法

采用SPSS17.0软件统计数据，临床资料根据类别不同进行t检验（计量）、χ2检验（计数），P＜0.05说明差异显著。

2.结果

2.1 两组高血压疾病控制率相比较

管理组高血压疾病控制率高于对照组，P＜0.05。如表1。

表1 两组高血压疾病控制率相比较[例数（%）]

2.2 干预前后生存质量不同维度评分相比较

干预前两组生存质量不同维度评分相近，P＞0.05；干预后管理组生存质量不同维度评分优于对照组，P＜0.05。如表2。

表2 干预前后生存质量不同维度评分相比较（±s）

表2 干预前后生存质量不同维度评分相比较（±s）

注：干预前后比较，#P＜0.05；组间比较，*P＜0.05

管理组 29干预前47.65±5.7258.19±4.9261.66±10.71干预后84.21±13.11#*86.35±14.56#* 93.13±18.22#*对照组 29干预前47.66±5.1658.18±4.9161.68±10.16干预后63.42±9.65# 73.43±10.98#80.15±13.11#

2.3 两组开始干预至血压达标的时间相比较

管理组开始干预至血压达标的时间9.25±1.67d短于对照组15.15±3.12d，P＜0.05。

2.4 高血压疾病认知程度、遵医行为评分

观察组高血压疾病认知程度、遵医行为评分95.25±3.65分、95.16±1.62分高于对照组80.15±3.13分、81.34±2.21分，P＜0.05。

3.讨论

高血压是常见慢性病之一，多数贫困地区高血压疾病患者看不起病，生活质量显著降低。医联体是医院专科医生、社区全科医生联合诊疗的情况，其可通过全科医生和网络化团队为高血压患者家庭确定管理合同，利用现有信息平台和技术手段追踪和管理，给予患者相应的家庭干预，使其得到健康支持和保障[2-3]。为了实现对贫困地区高血压患者的有效管理，德昌县人民医院组建专业能力较强的医疗护理队伍，带领巴洞分院医护人员将巴洞镇建档立卡人口进行健康体检,并通过对基层医疗机构高血压健康管理工作情况进行分析、了解和掌握基层高血压管理工作中存在的问题,选派县级医院专家到乡镇卫生院坐诊或义诊，积极开展查房活动和学术讲座，且巴洞分院的人员根据工作需要选派骨干到县级医院进修学习，通过传、帮、带作用，不断提升巴洞卫生院诊疗水平，建立双向转诊“绿色通道”，结合高血压患者的治疗需要，提供双向转诊服务[4-5]。

本研究结果显示，管理组高血压疾病控制率高于对照组，P＜0.05；管理组开始干预至血压达标的时间短于对照组，P＜0.05；干预前两组生存质量不同维度评分相近，P＞0.05；干预后管理组生存质量不同维度评分优于对照组，P＜0.05。观察组高血压疾病认知程度、遵医行为评分高于对照组，P＜0.05。

综上所述，医联体环境下贫困地区高血压患者的管理模式开展效果确切，可提升患者高血压疾病认知程度、遵医行为，促进血压达标，有利于改善患者生存质量水平，值得推广和应用。

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[1]鲁超,姬芳勤,汪卓赟，等.安徽省医务人员对医联体建设及认知情况研究[J].中国医院管理,2016,36(11):42-45.

[2]陈敏亚,陈卫平,罗春，等.无锡市医联体信息管理平台建设实践[J].中华医院管理杂志,2016,32(11):830-832.

[3]唐玲,冷志伟,唐月红，等.新疆某医院参与构建医联体的实践与思考[J].中华医院管理杂志,2017,33(8):569-573.

[4]杨祎.社区干预对慢性病高危人群的临床效果观察[J].临床医学研究与实践,2016,1(20):71-72.

[5]张晓娟,宋丽君,李金莲等.社区高血压综合管理对原发性高血压患者的干预效果分析[J].四川医学,2016,37(7):804-806.