解正洁

【中图分类号】R473.73 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）08-0133-02

引言：

壶腹周围癌系指发生于胆总管末端、壶腹部及十二指肠乳头附近的癌肿，主要包括壶腹癌、胆总管下端癌和十二指肠癌。在临床上与胰腺癌有很多共同之处，但壶腹周围癌恶性程度低于胰头癌，若能较早明确诊断，手术切除率和5年生存率明显高于胰头癌，一经确诊行胰十二指肠切除术。但该手术是一种复杂且创伤很大的腹部手术[1]，病死率达3%；并发症率30-40%；存活率20%，常见并发症包括出血、胆瘘、胰瘘、腹腔感染、胃瘫等。2018年5月我科收治一名该病患者，现报告如下。

1 病例介绍

患者男性，73岁，因小便发黄、大便发白一月2018.4.29入我院急诊内科。既往高血压、冠心病、糖尿病病史，5.7转入我科确诊为十二指肠壶腹癌，5.14行胰十二指肠切除术，术毕入ICU，5.16病情平稳转回我科，整个围手术期实行ERAS护理。包括术前优化、术中管理、术后护理。术后第二天返回病房即半卧位，少许饮水、床上四肢活动、足部伸屈活动，嚼口香糖，常规雾化、拍背、呼吸训练、膀胱功能锻炼，术后第三天尝试少许米汤，下床活动15分钟，术后第五天早上通气，当天拔除胃管及尿管，进食半流质饮食。5.18查胰肠引流液中淀粉酶850u/L，9.21开始出现恶心呕吐、腹胀症状，重置胃肠减压管，直至7.15引流液量波动在400ml-850ml，6.6-6.8解血便共计500ml，胃肠减压引出鲜红色液体共计400ml。该患者术后发生了三大并发症：胰瘘、晚期出血、胃瘫，尤其是胃瘫持续时间长达两个月。治疗措施包括应用促胃动力药：胃复安肌注、吗丁啉口服；胃肠减压；置鼻空肠营养管营养支持。除此之外，中西结合护理：隔姜灸、针灸，同时给予心理支持。经积极治疗护理后好转于7.20出院。

2 护理措施

2.1 ERAS护理：ERAS即快速康复外科，指采取有循证医学依据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少或降低手术患者的生理及心理创伤及并发症，加速患者术后康复。

术前优化：指导患者生活方式的调整，具体包括制定运动训练计划并督促执行，如散步、登楼指导饮食，补充营养梯等；告诫患者戒烟、禁酒，指导呼吸功能训练，吹气球、训练缩唇呼吸。同时因患者长期黄疸、肝肾功能损害，消化吸收功能低下，营养不良，故必须做好术前准备，给予必要的营养支持。做好术前宣教：告知患者麻醉和手术过程，减轻患者对麻醉和手术的恐惧和焦虑；告知患者ERAS方案的目的和主要项目；鼓励患者术后早期进食、术后早期活动、宣传疼痛控制及呼吸训练等相关知识，增加方案施行的依从性。术后护理：包括一般护理吸氧、基础护理、观察生命体征及伤口；引流管护理：引流管6根，有胰肠、胆肠、文氏、胃肠减压、尿管、CVC ，均予以妥善固定，床边标识，予以导管安全宣教，Q4h评估一次，每日准确评估引流管量、颜色、性质；做好动态六项评估ADL、VTE、疼痛、跌倒、压疮、管道。VTE的预防包括早期活动、足泵运动、药物预防（依诺肝素皮下注射）。通过ERAS护理，该患者术后第二天返回病房即半卧位，少许饮水、床上四肢活动、足部伸屈活动，嚼口香糖，常规雾化、拍背、呼吸训练、膀胱功能锻炼，术后第三天尝试少许米汤，下床活动15分钟，循序渐进，术后第五天早上通气，当天拔除胃管及尿管，进食半流质饮食。

2.2 专科护理：

2.2.1 胰瘘：5.18诉腹胀感，查引流液淀粉酶850u/L，10.6引出700ml液体，经禁食、肠外营养、抑酶、双套管冲洗等处理，6.18拔除胰肠引流管。双套管冲洗是我科胰瘘患者常见治疗措施，护理上注意冲洗速度60-80滴/分及调节负壓 0.02-0.04MPa。注意一看二听三冲，保持冲洗通畅，同时标识清晰，写明进口、出口及冲入量。

2.2.2 晚期出血：术后18-20天发生5.14-5.19胃肠减压量正常，于5.19拔除，但5.21出现恶心呕吐、腹胀症状，5.30重置胃管，6.6-6.8解血便共计500ml，胃肠减压引出鲜红色液体共计400ml。通过保守治疗：积极止血、抑酸、抑酶、冲洗等处理后停止出血。

2.2.3 胃瘫：5.21开始出现恶心呕吐、腹胀症状，5.30消化道造影示：残胃潴溜液。重置胃肠减压管，直至7.15引流液量波动在400ml-850ml。治疗措施包括应用促胃动力药：胃复安肌注、吗丁啉口服；胃肠减压；置鼻空肠营养管营养支持，但收效甚微，患者仍有腹胀、恶心不适症状。结合中医护理：隔姜灸、针灸，同时给予心理支持。有研究中医药物结合穴位按摩可以促进术后肠功能的恢复[2]。隔姜灸：将鲜姜切成直径约2cm左右，厚约0.2cm，中间刺数孔，将姜片于神阙穴，再将灯柱置于姜片上施灸，同时灸中脘、足三里，每次三柱，每天一次。实际操作时，因缺乏经验，加上患者不耐受施灸的气味，实行了三天后就放弃了。6.20请我院中医康复科会诊后实行针灸，选取尺泽、合谷、足三里、上巨虚、太冲穴五个穴位，每日针灸两次，每次一小时，七日一个疗程。期间患者感觉良好，6.28诉腹胀减轻、轻微恶心、无呕吐症状。7.10拔除胃肠减压管，可自主进食，7.20伤口恢复，大小便正常，心态平和，予以出院。

3 讨论

3.1 胰十二指肠手术复杂，术后并发症多，责任护士及晚夜班应密切观察引流液、腹部体征的变化，及时发现，早期处理。责任重大，必须掌握丰富的专科知识，熟练的护理操作技能。重视预见性护理！术后通过加强快速康复外科理念干预， 能够促进患者早起下床活动， 加快胃肠道蠕动、恢复， 改善全身血液循环， 防止肺部感染， 增强自身抵抗力， 预防肺不张和下肢深静脉血栓的发生， 减轻患者疼痛感， 降低术后并发症发生的概率

3.2 胃瘫尚无有效方法可以治疗，是否可以尝试建立围手术期胃瘫危险因素评分表，包括年龄、血红蛋白、白蛋白、生长抑素应用、腹部并发症等项目，促使患者更优化状态，从而降低胃瘫的发生率？摸索新思路、新方法，尤其中西医结合护理，患者发生胃瘫后，可以让护理干预时间更早

参考文献

[1]苗毅，高文涛.腹腔镜胰十二指肠切除的规范化相关问题[J].中华普外科手术学杂志（电子版），2015，9（04）：240-242.

[2]史益凡，林春燕，鲍传庆，许炳华，赵辉，沈晓明.中西医结合快速康复外科理念在腹腔镜结直肠癌手术中的应用[J].中国中西医结合外科杂志，2018，24（06）：766 -769.