张桂兰

【摘要】目前，结核病仍是世界范围内一个重大公共卫生问题，全球结核病的广泛流行已引起国际社会的高度重视，我国政府已将结核病列为重点控制的重大疾病，并自1991年实行DOTS策略以来，建立了省市区疾病控制中心、结核病治疗定点医院和社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）“三位一体”的防控体系。

【关键词】结核病;三位一体;档案管理

我国是世界上22个结核病高疫情国家之一，结核病患者数量居世界第二位，其中80%在农村，结核病已成为部分农村地区因病致穷，因病返贫的重要原因之一。现代结核病控制策略DOTS（对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗）是WHO向全世界推荐的目前成本效果最好的结核病控制策略，我国自1991年实行DOTS策略以来，建立了省市区疾病控制中心、结核病治疗定点医院和社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）“三位一体”的防控体系。

结核病档案落实国家结核病控制DOTS策略和执行《结核病防治规划》过程中形成的原始资料，在结核病防治过程中，起着工作记录、技术储备、信息传递、规划制订、决策分析、效果评价、改进工作的重要作用，正确合理地收集管理好这些结核病档案资料是准确评价结核病控制项目的工作效率和管理水平的重要依据。由于历史的原因，多年来，各地区的疾病控制中心一直是结核病的诊断、治疗和管理单位，随着职业医师法的颁布和实施，公卫医师不再适合从事结核病的临床诊断和治疗工作。按照《全国结核病防治规划（2011-2015）》的工作要求和目标，柳州市于2011年开始结核病“三位一体”防治新模式，是柳州市疾病预防控制中心结核病防治所、结核病治疗定点医院、社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）组成的“三位一体”，这种结核病防治模式既充分利用医院医疗资源的优势，又优化医院和疾病控制中心的合作。柳州市级和区级或县级疾病控制中心承担技术指导职能：常规化协助和指导结核病定点治疗医院制定结核病人的登记、报告、转诊、接诊程序和规章制度，定期到定点治疗医院进行督导检查，及时了解实施过程中存在的困难和问题;同时指导非定点医院将发现的疑似结核病人转诊到定点治疗医院的结核病门诊就诊。市级或县级结核病定点治疗医院负责结核病门诊：定点医院设立结核病专科门诊，明确结核病门诊、放射科、检验科、预防保健科等科室医生的工作职责和内容;其他医疗机构发现疑似结核病人向定点医院转诊;定点医院内部也实行院内转诊制度（院内其他科室医生发现的疑似结核病人一律先转至结核病门诊进行初次诊治和登记报告）。社区卫生服务中心或乡镇卫生院落实结核病人DOTS管理：社区卫生服务中心或乡镇卫生院主要在疾病控制中心的指导下对已诊断的非住院结核病人落实DOTS管理，督导病人按期规律服药和定期检查，并完善随访管理记录，做到及时追踪和建档;协助疾病控制中心筛查密切接触者，并推荐至定点医院结核病门诊检查。

这种以结核病定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）为主体的新模式对结核病档案的管理也提出了新的挑战。目前绝大部分结核病定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）都是以医生或护士作为兼职档案管理员，按普通门诊病历的形式来管理结核病档案，存在结核病档案的收集范围不足、系统性不够、兼职档案管理人员有关档案管理知识的欠缺、信息化建设滞后和没有充分利用好结核病档案，这些不足都严重影响了结核病档案的规范性和科学性。

为了进一步做好结核病的防治工作，有效预防、控制结核病的传播和流行，必须加强结核病档案的管理，依托“三位一体”，以定点医院和为社区卫生服务中心（乡镇卫生院）主体，建立和完善相应的结核病档案管理策略。

一、完善和利用结核病管理信息系统

建立由疾病预防控制中心、结核病定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）共享的“三位一体”的结核病档案管理网络。

结核病定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）负责的结核病档案主要由行政部分和临床部分组成，行政部分包括疾病控制中心、上级卫生行政部门下达的各类与结核病防治相关的文件、督导检查的反馈等，临床部分包括确诊肺结核（涂阳或涂阴）和结核性胸膜炎病人的病历、涂阳肺结核患者密切接触者追踪的检查报告、对肺结核病人的督导报告、各级医疗机构的转诊和追踪报告单和领取免费药品的发放单等。所有这些在开展结核病诊断、治疗、督导及健康教育等业务活动中形成的资料都是结核病档案的重要内容，目前传统的档案管理方式不仅给档案查阅带来较大的难度，而且随着档案数量的不断增加，传统的档案管理方式越来越无法满足当前结核病防治的临床需求。在这种情况下，需要加强结核病档案信息化建设，完善和利用好现有的《结核病管理信息系统》，建立由疾病预防控制中心、结核病定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）共享的“三位一体”的结核病档案管理网络，建立定期逐级督导制度，选派督导员定期抽查下一级结核病档案管理情况，发现问题，现场指导改进，努力提高结核病档案管理的效率，这不仅确保了结核档案管理的规范性，而且能够更好地满足结核病防治工作的需要。

二、优化结核病档案管理的模式和流程

想优化结核病档案管理的模式和流程，应实现由医院档案室管理的模式转变为在档案管理专业人员指导下的业务科室自行管理模式。

由于结核病档案大部分与临床业务密切相关，结核病治愈过程一般要6个月至1年半左右，复发病人还要延长疗程，临床医师会定期和不定期随时查阅病历，具有很强的不确定性。例如有复治病人，需要查阅前期服药治疗的相关信息，病人复诊时定期需要查阅的各项辅助检查报告和影像学资料。对结核病档案采取在档案专业人员指导下，由业务科室自行管理的模式既遵循了档案工作的基本原则，又满足了结核病防治工作的高效、便捷;既解决档案室储藏空间问题，还方便了业务科室随时查阅资料，查找病历、化验单、准确记錄病人病程记录，方便快捷、节省时间、提高临床治愈病人的效率，为病人提供方便。

三、加强对兼职档案管理员的培训和指导并规范管理

目前定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的结核病档案管理主要由临床医生和护士承担，这些兼职档案管理员，比较熟悉本科室的医疗业务，但是对档案管理的专业知识相对缺乏。要做好结核病的档案管理工作，必须加强对他们的档案管理方面的培训与指导。医院档案管理部门要有目的、有计划地展开兼职档案管理员的培训工作，针对结核病档案管理的特点制定出有效的培訓计划，使兼职档案管理人员在专业知识、技能水平、道德修养、管理水平等各方面能力都得到相应的提升。档案管理专业人员也要主动指导兼职档案管理员完成立卷、归档、装订档案等工作，定期检查相关业务科室档案管理的技术性。各定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）至少固定一名责任心强、业务素质高、工作认真的医生或护士作为专（兼）职档案管理员，不得随意更换，建立专（兼）职档案人才队伍，才能更好地完成结核病档案的管理工作。

四、加快和推动结核病档案的开发和利用

结核病档案不仅包含结核病防治政策和文献资料，更包含了一个个真实的结核病病历资料，定点医院的医护人员要充分利用结核病档案，借鉴、依照、筛选出有实际意义的历史档案资料并与实际情况相结合，以制定出更有效的个体化的解决方案，达到更好的结核病防治效果，使结核病档案资料能够为结核病的防治提供有效的信息服务。比如定点医院和社区卫生服务中心（乡镇卫生院）的医护人员可根据既往的典型病例、成功和失败的经验教训，结合每个结核病人的具体情况，制定出规范的抗结核治疗方案;对病人全程督导化疗，掌握病人用药后有无毒副反应，最大限度地保证完成规定的疗程;督导病人定期复查，掌握其痰菌变化情况，对病人及其家属进行结核病防治知识的健康教育，提高结核病人的治疗依从性及家属的责任心。通过结核病档案的开发和利用，探索出一系列行之有效的结核病控制策略，为人民的健康提供更好的服务。

“三位一体”的结核病防治模式实现了结核病防治管理、结核病归口诊断和治疗、结核病患者追踪及随访的有机结合，依托“三位一体”这一结核病管理新模式，加强结核病档案管理，使结核病档案管理逐步形成正规化、科学化，为结核病防治工作可持续发展提供坚实的基础和科学依据。

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