张庆露　刘元钦　米　加　张荣伟　孙虎魁

1)山东省立第三医院特检科，山东 济南 250031　2)山东省千佛山医院神经外4科，山东 济南 250014　3)山东省淄博市中心医院核医学科，山东 淄博 255020

海绵状血管瘤(cavernous angiomas，CA)又称海绵状血管畸形，因其外表形态似海绵故得其名。随着MRI的运用，海绵状血管瘤成为临床上神经外科最常见的血管畸形之一，约占颅内血管畸形的5%～10%[1]。手术切除病灶是治疗海绵状血管瘤的根本方法[2]，大部分病灶可通过术前CT及MRI进行定位。对于皮层下小型(<2 cm)的海绵状血管瘤，术前定位往往难以精确[3]，我们通过术中超声辅助定位，显微手术切除12例皮层下小型海绵状血管瘤，取得良好疗效。现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料山东省立第三医院自2013-10—2017-01收治的共12例海绵状血管瘤患者，男4例，女8例，年龄18岁～50岁，平均32.4岁。临床症状表现为癫痫9例，头痛8例，头晕4例。病灶位置位于额叶4例，颞叶4例，枕叶2例，顶叶2例，病灶大小1～2.8 cm，平均1.6 cm，术前CT及MR及术后病理检查诊断为海绵状血管瘤(图1～4)，术中超声显示病变呈高回声且形状不规则(图5)。所有病例均行手术治疗。

1.2手术方法术前根据MRI定位确定手术切口，铣下骨瓣并切开硬膜后，将超声探头用无菌乳胶手套包裹，间隙内充以生理盐水以保证探头接触面与乳胶手套紧密接触。探头在皮层上操作，以生理盐水作为耦合剂，显示皮层下超声影像并寻找病灶，确定病灶的位置、形态、大小、深度。确定后根据皮层上血管走形以及脑沟情况选择对脑组织损伤最小的路径，尽可能选择自然间隙，暴露病灶后仔细全切病灶。

图1A：顶叶海绵状血管瘤；B：枕叶海绵状血管瘤；C：额叶海绵状血管瘤；D：颞叶海绵状血管瘤；E：术中超声显示海绵状血管瘤病灶呈高回声且形状不规则

2　结果

术中全部12例海绵状血管瘤均定位精确，术中超声探查海绵状血管瘤影像特点为强回声，边界不清楚，形态不规则。手术无额外探查及多余脑组织损伤并完全切除病变。术后12例患者均恢复良好出院，随访6～24个月，9例癫痫症状患者8例术后无发作，1例仍偶有发作，继续口服德巴金治疗，头痛症状患者均有不同程度减轻，无复发及其他神经功能障碍。

3　讨论

颅内海绵状血管瘤可发生于颅内任何部位，对于一些发生于解剖结构相对明确的病灶如脑干、大脑皮层表面等，手术中定位相对容易，而对于一些位于皮层下小病灶，则需要更多临床经验及辅助技术的应用[4]。随着现代显微神经外科手术的发展，临床上越来越多的提倡精准治疗的概念[5]。而对于手术而言，随着现代显微神经外科的发展，已经能够最大程度减少对病变周围正常脑组织及邻近结构的损伤[6-7]。但迅速、精确的直达病灶，才是精准治疗的开始，所以精准治疗最关键在于精准定位，有时微小的误差也会引起不必要的脑损伤，特别是病变位于功能区时，精准定位意味着最小的创伤的同时取得最理想的手术效果，决定了病变的切除率以及患者的预后[8-9]。

虽然术前CT、MRI等影像检查可以清楚的显示病变的位置，但因无法提供术中实时性影像而又受限于医生主观经验等因素常不能做到精准定位，而导致不必要的脑组织损伤[10-11]。目前最为普及的术中神经导航虽然应用广泛并且也可提供术中的实时影像[12]，但并不适于所有颅内病变，因手术过程中脑脊液流失脑组织漂移等原因，病灶位置与术前影像检查结果出现偏差，特别是对于颅内微小病变，很小的误差也会影响手术操作的准确性，而术中CT、MR等大型辅助检查受到成本较高、价格昂贵、图像获取时间长等因素的制约，在临床上难以广泛开展。特别是病变位于功能区附近时，精准定位的要求更加严格，要精确测量病灶边缘与周围组织的关系，利用脑沟、脑回、血管等自然解剖标志判断病变位置[13]。在精准治疗概念提出前，国内外诸多学者已经应用各种不同方法追求更微创，更精确，其中包括术中超声，术中神经导航，荧光造影以及更为先进稀有的术中CT及术中MR[14-15]。而对于颅内病变的治疗也不局限与海绵状血管瘤，还有如胶质瘤，动静脉畸形，脑膜瘤等，而海绵状血管瘤之于术中超声显得更有价值，不仅是由于其独特的生长特征，而且其易出血的特点也提高了术中超声诊断率及准确率。

1980年术中超声影像作为术中实时导航系统第一次被应用在神经外科手术，1992年 BECKERL[16]第一次应用超声影像探查颅内病变，动静脉畸形，颅内血肿等。LUNARDI[17]曾报道术中实时超声影像有助于指导和定位颅内海绵状血管瘤手术。诸多研究表明，术中超声技术的应用有助于神经外科医生更全面而精确的把握颅内病变的特点，如大小边界性质等，从而增加手术的精准度，降低术后产生并发症的几率[18-19]。我们应用术中实时超声主要在两个方面，一是探测病灶的大小以及距离皮层的距离，指导最佳手术路径。二是精确定位脑内病灶，能够纠正因脑漂移造成的病灶移位。术中超声还有引导穿刺置管以及检查病灶切除程度等便捷优点，我们的病例限定于颅内微小海绵状血管瘤，对于脑内深部肿瘤等未纳入总结。本文12例颅内海绵状血管瘤病例，平均大小1.6 cm左右，真正术中实施病灶切除并不复杂，但因病灶大多较小，多数需切开皮层深入探寻，通过术中实时超声迅速准确定位病灶，规避邻近重要的功能区，选择邻近脑沟自然间隙最大程度减轻对正常脑组织的损伤，从而达到最理想的手术效果，12例病例全部达到完全切除，术后通过复查CT可见病灶周围水肿较轻，间接证实手术对周围脑组织损伤较小。

对于皮层下小型海绵状血管瘤的手术，术中超声辅助定位病变精确，操作简便，能够有效辅助选择最佳手术路径，减少脑组织损伤。

[1]FLEMMING K D，LINK M J，CHRISTIANSON TJ，et al.Prospective hemorrhage risk of intracerebral cavernous malformations[J].Neurology，2012，78(9)：632-636.

[2]AL-SHAHI SALMAN R，HALL J M，HORNE M A，et al.Untreated clinical course of cerebral cavernous malformations：a prospective，populationbased cohort study[J].Lancet Neurol，2012，11(3)：217-224.

[3]刘会昭，何文.术中超声在神经外科的应用[J].中华超声影像学杂志，2008，17(1)：84-86.

[4]WANG J，DUAN Y Y，LIU X，et al.Application of Intraoperative Ultrasonography for Guiding Microneurosurgical Resection of Small Subcortical Lesions[J].Korean J Radiol，2011，12(5)：541-546.

[5]陈立华，徐如祥，魏群，等.脑干海绵状血管瘤的显微外科治疗：46 例报告[J].中华神经外科疾病研究杂志，2013，12(3)：205-209.

[6]张剑宁，程岗，王亚明，等.颅内海绵状血管瘤的外科治疗[J].中华神经外科杂志，2012，28(10)：1 034-1 039.

[7]GROSS B A，DU R.Cerebral cavernous malformations：natural history and clinical management[J].Expert Rev Neurother，2015，15(7)：771-777.

[8]OGIWARA T，GOTO T，AOYAMA T，et al.Bony surface registration of navigation system in the lateral or prone position：technicalnote [J].ActaNeurochir(Wien)，2015，157(11)：2017-2022.

[9]王樑，王佳，贺世明，等.术中超声定位在切除皮层下小病变中的应用[J].中华神经外科杂志，2011，27(10)：1 053-1 055.

[10]QIAO N，MA Z，SONG J，et al.A systematic review and meta-analysis of surgeries performed for treating deep-seated cerebral cavernous malformations[J].Br J Neurosurg，2015，29(4)：493-499.

[11]ALMEFTY K K，SPETZLER R F.Management of brainstem cavernous malformations[J].World Neurosurg，2015，83(3)：317-319.

[12]谢红雯，王大明，袁庆国，等.神经导航在颅内海绵状血管畸形显微手术中的应用[J].中华外科杂志，2011，49(8)：712-715.

[13]LI D，ZHANG J，HAO S，et al.Surgical treatment and long-term outcomes of thalamic cavernous malforma-tions[J].World Neurosurg，2013，79(5/6)：704-713.

[14]ZHOU H，MILLER D，SCHULTE D M，et al.Transsulcal approach supported by navigation-guided neurophysiological monitoring for resection of paracentral cavernomas[J].Clin Neurol Neurosurg，2009，111(1)：69-78.

[15]FRISCHER J M，GATTERBAUER B，HOLZER S，et al.Microsurgery and radiosurgery for brainstem cavernomas：effective and complementary treatment options[J].World Neurosurg，2014，81(3/4)：520-528.

[16]BECKER G，PEREZ J，KRONE A，et al.Transcranial color-coded real-time sonography in the evaluation of intracranial neoplasms and arteriovenous malforma-tions[J].Neurosurgery，1992，31(3)：420-428.

[17]LUNARDI P，ACQUI M.The echo-guided removal of cerebral cavernous angiomas[J].Acta Neurochir(Wien)，1993，123(3/4)：113-117.

[18]熊峰，丁伟，王兴强，等.脑内深部病变术中彩色多普勒超声定位的临床研究(附42例分析)[J].中国微侵袭神经外科杂志，2008，13(10)：448-450.

[19]贺焱，何文，张惠琴，等.术中超声引导置入定位针在脑海绵状血管畸形切除术中的应用[J].中华超声影像学杂志，2011，20(2)：142-144.