刘玉海，张俊松

(安徽医科大学第三附属医院暨合肥市滨湖医院，安徽 合肥，230022)

肝外胆管结石是指存在于肝(胆)总管部位的结石，占胆石症患者的15%～31%[1]。传统治疗是行开腹胆总管探查术+胆道镜取石+T形管引流术，治疗效果良好，但手术创伤大、术后康复慢，有发生T管脱落、胆汁流失造成电解质紊乱等并发症的可能。近几十年，随着腹腔镜、电子胆道镜及消化内镜设备、技术的发展，肝外胆管结石的微创治疗方法不断涌现，出现了腹腔镜下联合胆道镜手术、电子十二指肠镜取石及腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜“三镜”联合手术，文献报道[2]，“三镜”联合手术已成为治疗肝外胆管结石的首选。同时，超声内镜(endoscopic ultrasonography，EUS)技术的发展及3D腹腔镜、手术机器人的出现无疑为肝外胆管结石的诊断、治疗提供了更多的选择。微创治疗肝外胆管结石的手术方式多种多样，选择哪种治疗方式最为适宜一直困扰着术者。本文现就肝外胆管结石的微创治疗现状及进展作一综述。

1 腹腔镜治疗肝外胆管结石

1.1 腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术(laparoscopic trans-cystic common bile duct exploration，LTCBDE) LTCBDE是在腹腔镜下完成胆囊切除后，由胆囊管近端置入胆道镜完成胆总管探查、取石。优点是无需切开胆总管、放置T管，不会发生T管相关并发症；缺点是容易受各种客观因素的影响而无法顺利完成手术，常见因素包括：胆囊管的粗细、角度及胆管结石的大小、数量、位置等。有学者提出了术中行胆囊管微切开，以扩大胆囊管内径，较大的结石可应用钬激光碎石后取出，取石结束缝合胆囊管微切开处，不放置T管。结果显示[3]，与腹腔镜胆总管切开取石后放置T管相比，腹腔镜经胆囊管胆总管探查取石术在术后并发症方面差异无统计学意义，但两种术式的术后肛门排气时间、术后带管时间及住院时间有明显差异。此术式术前需行MRCP检查，以了解胆囊管走行、汇合部位、胆管内径及结石情况等。

1.2 腹腔镜胆总管切开+胆道镜取石+T管引流术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE) LCBDE与传统开腹手术的区别在于操作均在腹腔镜下完成，相较传统开腹手术具有创伤小、康复快、疤痕小等特点。有学者[4]通过分析单中心9年的LCBDE病例后指出，LCBDE是安全可靠的，术后残石及胆道狭窄等并发症发生率较低。有学者通过针对LCBDE及腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)的Meta分析认为[5]，LCBDE与LC+ERCP在术后并发症发生率、死亡率方面并无明显差异，但在住院时间方面具有明显优势。LCBDE另一个特点是术中应用胆道镜，具有镜下胆管取石更直观的优势，相较ERCP在X线下造影取石，胆道镜取石更简捷、确切。较大结石可通过钬激光、微波、胆道碎石等方法碎石后取出，放置T管术后可引流胆汁，降低胆道压力，防止术后胆道感染、胆漏等并发症发生，T管同时可起到支撑作用，防止术后胆总管狭窄，残余结石可经T 管窦道取石，避免二次手术。LCBDE的缺点是T管引起的生活不便及脱落、电解质紊乱等。

1.3 腹腔镜胆总管切开探查取石一期缝合术(laparoscopic bile duct exploration and primary suture，LBEPS) 由于LCBDE存在手术时间长、术后带管生活质量下降、胆汁丢失、T管意外脱落及拔管后胆漏风险等原因。近年，随着腹腔镜技术水平尤其镜下缝合技术的提高，国内外许多学者开展了LBEPS，在腹腔镜下切开胆总管，胆道镜取尽结石后一期缝合胆总管，不放置T管。有研究表明，腹腔镜胆总管探查术后行一期缝合较放置T管引起的机体免疫反应更轻，对患者的术后康复更有益[6]。术后胆漏是LBEPS的主要并发症，如果处理不当可造成腹腔感染甚至二次手术等严重后果。有学者通过研究认为[7]，不同的胆总管缝合方式是影响术后胆漏的因素之一。此术式必须确保术中肝内外胆管结石取净、Oddi括约肌功能良好，有学者认为LBEPS的胆总管直径必须超过8 mm[8]，否则有术后胆道狭窄的风险。

1.4 3D腹腔镜及da Vinci机器人手术系统治疗肝外胆管结石 近年，随着3D腹腔镜的出现、普及，许多学者将3D腹腔镜应用到肝外胆管的手术中，3D腹腔镜清晰的立体感为镜下缝合胆总管提供了便捷。腹腔镜下胆总管手术的难点在于胆总管的缝合，尤其胆总管无明显扩张者，3D腹腔镜的前后纵深感提高了术者的手眼配合度，使术者对缝合的层次、边距掌控更好[9]。有学者认为腹腔镜下胆总管缝合优势明显[10]。da Vinci机器人手术系统针对肝外胆管结石最大的优势是缝合的机械手可自由旋转，对于因T管阻挡难以完成的胆总管缝合da Vinci可轻松完成。机器人手术系统治疗肝外胆管结石的报道较少，主要见于合并肝内胆管结石需切肝的患者，有学者认为，合并肝门部胆管病变的复杂肝胆管结石，手术机器人系统具有较大优势[11-12]。文献报道，机器人肝切除术与腹腔镜肝切除术在安全性方面并无明显差异[13-14]。虽然机器人手术系统具有费用高昂、缺少触觉反馈等缺点，但其固有的精细、灵活的优势必将带来外科手术的飞跃，围绕手术机器人的各种新术式也会应运而生。

2 经十二指肠镜治疗肝外胆管结石

2.1 内镜十二指肠乳头括约肌切开术(endoscopic sphincterotomy，EST) EST是德国外科医师Classen于1973年首创并应用于胆总管结石的治疗，经过四十多年的发展、应用，目前已成为较安全、可靠的技术。与传统开腹手术相比，具有术后痛苦少、康复快等特点，尤其有多次胆道手术史、高龄、合并症多的患者。文献认为[15]，EST保全了胆总管的基本结构，尤其适于十二指肠狭窄、Oddi括约肌功能障碍的患者。但也有学者认为[16]，对于年轻人建议尽可能保留Oddi括约肌，因为Oddi括约肌的切开意味着胆肠间“阀门”破坏，给胆道感染增加了风险。文献报道[17]，近期行ERCP+EST取石的患者，短期内均出现十二指肠胆道反流现象。也有专家提出[18]应重视保护Oddi括约肌功能，避免不必要的EST，尤其乳头大切开的观点。ERCP+EST最常见的并发症为急性胰腺炎[19]，这可能为Oddi括约肌切开出血堵塞胰管、胰管内造影、小结石堵塞胰管、胆汁或造影剂逆流入胰管造成。

2.2 内镜十二指肠乳头球囊扩张术(endoscopic papillary balloon dilatation，EPBD) EPBD是在ERCP下完成插管，在导丝引导下用8～10 mm的扩张球囊扩张十二指肠乳头，然后取石。其优点是可明显减少穿孔、出血的几率，并基本保留了Oddi括约肌的功能。有学者发现[20]，EPBD与EST在取石效果方面相当，但EPBD结石复发率明显降低。然而，乳头括约肌扩张术单纯扩张的程度有限，结石直径>10 mm时取石成功率不高。针对直径>10 mm的胆管结石，许多学者提出了内镜下乳头小切开联合扩张的手术方法。此手术的要点是沿乳头11点方向做乳头微小切开，然后置入扩张球囊扩张，这样避免了乳头2点方向的大血管、胰管的损伤，从而可减少出血及术后胰腺炎的发生。文献报道[21]，EPBD术后胰腺炎发生率明显高于内镜下乳头小切开联合扩张。此方法的另一个优点在于既保留了乳头括约肌的部分功能，又能取出较大结石，避免了应用风险相对较高的机械碎石。

2.3 内镜鼻胆管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)及内镜逆行胆管引流术(endoscopic retrograde biliary drainage，ERBD) 1975年日本学者川井和永井首先应用ENBD，在ERCP基础上先行肝胆管插管造影取石，再在导丝引导下将鼻胆引流管置入胆总管，鼻胆管由鼻孔引出，进行胆管减压、灌洗、造影复查、注药及胆汁的细菌培养等。而ERBD则是用塑料支架取代鼻胆管，起到胆管减压等作用。ERCP取石后放置鼻胆管可更加充分地引流胆汁，降低胆道内压力，防止ERCP术后胆汁或造影剂逆流入胰管引起急性胰腺炎。研究表明[22]，ERCP取石后放置鼻胆管可明显减少术后急性胰腺炎及高淀粉酶血症的发生。对于一次ERCP未能完全取尽结石的患者，放置鼻胆管可为二次插管提供“前进方向”，减少插管时间。此外，部分高龄或危重患者，放置鼻胆管可有效减轻胆道压力，缓解胆道感染，减少内毒素的吸收，为二次ERCP取石或手术创造条件。有学者认为[23]，鼻胆管引流能刺激十二指肠乳头平滑肌收缩，加速恢复，利于胆汁流通，降低结石复发率。目前，多数学者认为，部分高龄且全身情况欠佳的胆总管结石患者不应盲目追求一次取尽结石，而应根据患者情况决定；结石较大的患者，可能需要碎石；结石较多时，估计手术时间较长，而患者情况又不允许长时间操作时，可先行ERBD内引流，待患者一般情况好转后再制定下一步治疗方案。放置ERBD的益处在于：(1)手术操作简单，用时少，对危重患者干扰小。(2)符合正常胆道引流方式，无放置鼻胆管引起的胆汁、电解质丢失及放置鼻胆管引起的不适，且放置时间长。(3)有效降低胆道压力，解除胆道梗阻，控制胆道感染，为二次手术创造条件。(4)研究发现[24]，ERBD术后可使大部分结石缩小，甚至消失，并增加其易碎性，提高下次取石成功率。

2.4 消化内镜下SpyGlass系统取石 SpyGlass系统全称为经口胆道子镜光纤直视系统，SpyGlass系统是在胆道子母镜的基础上研发的胆胰诊治系统，其特点是可单人操作并可四个方向调节转动，兼具冲洗、活检、取石、碎石等功能。此系统可通过消化内镜进入胆道，对于胆道难取性结石可采取碎石、取石方式解决，因操作均在可视下进行，由于其多样的方向调节，较ERCP下机械碎石更安全、有效。SpyGlass系统另一个优点是可完成非射线介导下的ERCP，2008年Shelton等[25]报道了对孕妇进行非X线介导ERCP治疗的研究，为孕期胆道结石患者提供了更好的治疗选择。SpyGlass系统的缺点是信号通过光导纤维传输而非电子传输，图像相对稍差，且光导纤维易断裂，维修复杂；国内医院装备较少。

2.5 EUS及胆管腔内超声(intraductal ultrasonography，IDUS)对肝外胆管微小结石的诊断价值 EUS是对胃肠道占位病变及胆道结石具有较高敏感度的诊断方法，其超声探头位于内镜前部，由于距病灶更近，可有效防止超声的衰减及气体干扰，对肝外胆管微小结石的诊断具有很高的价值。文献报道[26]，对于胆总管微小结石及泥沙样结石，EUS的敏感度显著高于ERCP。并且根据超声回声的不同，还可对结石及占位作出鉴别。IDUS更进一步将超声探头送入胆道内部检查，对微小结石的诊断准确率进一步提高；Kim等[27]的研究显示，高度怀疑胆总管结石的患者行ERCP检查阴性时可行IDUS检查，其诊断微小结石的敏感度可达100%。

3 腹腔镜联合十二指肠镜微创治疗

自LC出现并发展成熟后，胆囊结石合并胆总管结石患者多采用EST+LC的治疗方法，两者巧妙结合微创效果明显，尤其适于肝外胆管结石合并胆囊结石的患者。顺序通常有3种:(1)先行ERCP联合EST治疗胆总管结石，再行LC；(2)LC术中行ERCP及EST取石；(3)先行LC，再行ERCP联合EST[28]。先行ERCP再行LC是临床应用较多的方法，其优点是先行ERCP可了解肝外胆管解剖，尤其胆囊管汇入情况，对LC有指导作用，同时避免ERCP失败后二次手术取石。为防止ERCP术后胆囊结石再次掉入胆总管，LC应尽快施行，目前多数学者认为最佳时间为72 h内为宜[29]。LC术中行ERCP、EST取石的优点是胆囊结石及胆总管结石可一期解决，遇胆囊炎症重、胆囊三角解剖不清时，ERCP置管能使术者了解胆总管的位置，避免误伤胆总管。缺点是手术过程相对复杂，需内镜及外科医师术中默契配合，技术要求较高，且国内大多数医院未配备数字减影血管造影+腹腔镜联合手术室，因此，此手术方案尚难以普及。如果术前明确胆总管结石，很少采用LC再行EST取石的手术方案，因为ERCP+EST取石失败率文献报道为3%～10%[30]，一旦EST取石失败，患者面临再次手术处理胆总管结石的风险。此术式一般用于胆囊结石术后又发现胆总管结石的患者，仅作为LC术后的补救措施。

4 腹腔镜、胆道镜、十二指肠镜联合微创治疗

三镜联合治疗是在腹腔镜、十二指肠镜结合未能达到治疗效果时需进一步施行的术式。也有专家称为“鸡尾酒”疗法[31]。“鸡尾酒”疗法的常见适应证为胆囊结石合并肝内外胆管巨大结石或多发结石，先行十二指肠镜ERCP+EST，如果取尽结石，胆总管内放置鼻胆管后行LC，此时为双镜法；如果未能取出或取尽结石(往往是肝内胆管结石)，此时先放置鼻胆管，下一步行LC+LCBDE+胆道镜取石术；遇ERCP难以取尽的肝内胆管结石，可通过胆道镜取石，较大结石可碎石后取出。由于存在鼻胆管，可一期缝合胆总管，减少了患者因长期带T管带来的不便与痛苦，此时为三镜联合手术。学者认为[32]，三镜联合手术在术中出血量、术后排气时间、术后切口感染率、住院时间等方面具有明显优势。针对EST会破坏Oddi括约肌功能、术后可能引发胆道逆行感染的问题，有专家提出保留Oddi括约肌功能的三镜联合手术，先行ERCP，不行EST、EPBD，置入鼻胆管，再行LC+LCBDE。胆道内较大结石、难取性结石由胆道镜完成，由于胆道镜具有可视性及良好的转向性，可视下碎石，较ERCP取石相对简单、安全、省时。文献报道[33]，术后胰腺炎、出血、穿孔发生率明显下降。三镜联合手术治疗肝外胆管结石三镜介入的时机及顺序均不相同，应根据患者情况、术者经验及医院设备条件决定。

随着腹腔镜及消化内镜在临床的逐渐推广，新的、更先进的设备不断出现，微创技术不断创新，胆道外科成为众多微创技术的引领者。胆道外科医师应熟悉微创技术的优劣，选择治疗方案时应考虑疾病的个体化，同时也应考虑整体化，一切以患者受益为原则。随着3D腹腔镜的出现，其良好的纵深感、方向感，使得手术更安全、手术时间更短、治疗更微创，尤其机器人手术时代的到来，对微创外科的发展必将具有史无前例的推动作用，围绕机器人手术系统必将出现更多治疗肝外胆管结石的新术式。

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