刘宗来，袁 强，张 志，杜 丹

(宜昌市第二人民医院，湖北 宜昌，443000)

复杂性肾结石为泌尿系结石病中直径大于2.5 cm的结石，多为鹿角形或多发性结石，还包括肾解剖及功能异常的肾结石(如马蹄肾、海绵肾、独肾等)[1-2]。肾结石的复杂程度取决于以下因素:(1)结石的成分、大小、形状及其在肾内的分布；(2)肾脏功能是否正常；(3)是否合并泌尿系感染；(4)集合系统有无解剖异常；(5)位置有无异常；(6)有无手术史。影响肾结石的复杂因素越多，临床治疗难度越大。目前，经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、输尿管软镜取石术(retrograde intrarenal surgery，RIRS)、开放手术取石术、腹腔镜肾切开取石术均已用于治疗复杂性肾结石，各种术式均有其优缺点，如何选择最佳的治疗方式，临床上尚无规范的诊疗指南及循证医学依据。

1 经皮肾镜取石术

PCNL是治疗上尿路结石的常用方法。1955年Goodwin首次报道了经皮肾穿刺造瘘术治愈1例梗阻性肾病患者；1977年Fernstrom与Johansson报道了经皮肾穿刺造瘘并取石的经验；1994年美国泌尿外科学会(American Urological Association，AUA)强调，经皮肾镜碎石术是鹿角形、巨大铸型、肾下盏及直径>2.5 cm结石的首选方法。国内，1984年吴开俊教授等率先开展经皮肾镜穿刺取石技术。近年，随着微创外科技术的发展，经皮肾镜因具有操作微创、结石清除率高、手术时间短等优势，很多学者认为PCNL是目前治疗复杂性肾结石的首选方式[3-6]。2000年欧洲提出了三种PCNL通道标准，分别为微通道PCNL(F14～F20)、标准通道PCNL(F22～F24)及大通道PCNL(F26～F30)[7]。其中具中国特色的是微通道PCNL，国内已得到大样本、多中心的应用与推广，促进了我国PCNL的技术发展。标准PCNL成功的关键在于构建合适的工作通道，目前临床上穿刺引导方法主要有X线、超声、CT、GPS等，也有联合两者引导穿刺的方法，实时引导下穿刺可提高穿刺精确度，减少术中出血，缩短手术时间，提高结石清除率[8-10]。PCNL常联合气压弹道、超声、激光及EMS碎石系统碎石，目前应用最普遍的为钬激光、气压弹道碎石术，也可联合两种方式同时碎石，两种碎石技术均具有较好的疗效，联合碎石方式疗效更加突出[11]。第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统具有负压吸引、气压弹道及超声碎石等特点，碎石效果较单一碎石方式显著提高，同时具有手术时间缩短、术中出血量减少等优势[12]。近年，无管化PCNL逐渐应用于临床，相较标准PCNL(留置输尿管支架管及肾造瘘管)，其具有术后疼痛轻、康复快、住院时间短的优点[13]。然而，此手术仅适于结石负荷小、单通道取石、一次手术结石能完全取净、术中无明显出血、感染的患者，因其无法再次手术治疗术后残石，因此复杂性肾结石应用较少[14]。随着GPS导航穿刺针、可视穿刺器及第四代EMS超声联合气压弹道碎石清石系统的应用，PCNL术中工作通道的建立更加精准、安全；碎石取石效果更加显著，缩短了手术时间，提高了手术安全性。但PCNL技术性非常强，要求术者需掌握一定的影像学知识与技术，术前熟悉结石大小、部位及数量，术中需精确的定位穿刺，建立通道，碎石取石。对于复杂的鹿角形结石，单通道常无法一次取尽结石，临床需建立多通道或二期手术建立新通道取石，以提高清石率，可在X线、超声、CT引导下建立多通道取石，以治疗单通道无法处理的肾盏结石，多角度清理结石，提高取石效率，效果确切，但术后出血等并发症发生率较单通道高2～3倍[15]。

2 输尿管软镜取石术

RIRS已有近50年的临床发展历史，1964年Marshall首次应用9F输尿管软镜诊断上尿路结石；1971年Takagi等制作可弯曲的6F输尿管软镜，用于诊断上尿路疾病；1980年Huffman与Lyon研发了第一副真正的输尿管软镜。近5年，随着RIRS及碎石工具的不断发展与创新，RIRS被认为是治疗肾结石的理想选择[16-17]。输尿管软镜技术是完全经自然腔道的微创技术，经人体泌尿系自然腔道逆行进入肾盂、肾盏，并配合钬激光碎石，因具有微创、安全、有效的特点，近年越来越广泛的用于上尿路疾病的诊治。RIRS的成功首先在于术中置鞘，术前1～2周留置双J管，不仅提高了置鞘成功率，而且降低了输尿管损伤率，Torricelli等[18]报道术前留置双J管，软镜置鞘成功率达100.0%。其次，术中控制肾盂内高压可提高手术安全性，减少术中菌血症、感染性休克及尿源性脓毒血症等并发症。杨嗣星等[19]发现术中肾盂压力变化与灌注压力、手术时间有关。最后，RIRS术中应用套石篮等设备可明显提高结石清除率，套石篮可套取钬激光碎石粉末化后直径>3 mm的结石碎片，减少RIRS术后石街形成。对于复杂性肾结石患者，如肾下盏结石、肾盏憩室内结石、孤立肾肾结石，肾脏畸形如马蹄肾、肾旋转不良等，由于RIRS术后排石更加困难，使用套石篮等取石设备能显著提高结石清除率[20]。RIRS处理复杂性肾结石时，尤其直径≥2.0 cm的肾下盏结石，清石率与结石直径呈负相关，结石直径越大，清除率越低[21]。随着输尿管软镜联合钬激光技术的日益成熟，其并发症发生率逐渐降低，主要并发症有感染、发热，其他常见并发症有血尿、肾盂穿孔、尿瘘及周围脏器损伤等[22]。RIRS治疗直径>2.0 cm的肾结石具有良好的安全性，对于鹿角形结石有其独特优势，可多次输尿管软镜取石或术后联合体外冲击波碎石，可明显提高结石清除率[3]。随着输尿管软镜技术的不断推广，一体式输尿管镜、电子输尿管软镜、可拆卸组合式输尿管软镜、机器人辅助输尿管软镜技术的成熟，RIRS可能成为上尿路结石的首选治疗方法，开创了复杂性肾结石的微创时代。

3 开放手术取石

近三十年，相较开放取石术，ESWL、腔内微创技术的发展，尤其PCNL与RIRS的发展，使肾结石的治疗取得突破性进展。最新欧洲泌尿外科尿石症诊疗指南认为，开放取石术是复杂性肾结石的二线或三线治疗方法。国内多中心报道肾结石病例中开放手术取石占1.0%～5.4%[23]。开放手术在某些情况下仍具有临床应用价值。AUA最新指南认为，开放取石术仅适于极大肾结石、体型超肥胖、多发性肾结石及微创手术(ESWL、PCNL、URS、RIRS)无法成功取石的患者。2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南认为，肾结石手术适应证为：(1)存在ESWL、URS和(或)PCNL治疗肾结石的禁忌证。(2)ESWL、PCNL、URS治疗失败，需开放手术处理；(3)合并其他疾病，需开放手术同时处理，如肾内集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。开放取石术的手术方式包括：(1)肾盂或肾窦内肾盂切开取石术。(2)肾盂联合肾实质切开取石术。(3)肾实质切开取石术。复杂性肾结石会严重损害肾功能，而开放手术较其他微创手术对肾损伤大，主要并发症有术中、术后出血，感染，术后漏尿等，且患者术后恢复时间较长。笔者认为，术中精细解剖、娴熟操作、彻底止血，术后充分引流、足量抗感染、两周绝对卧床休息是减少开放手术并发症的最佳方法。其中，术后漏尿是较常见的并发症，其原因为术中损伤肾盂肾盏黏膜，使血凝块阻塞肾盂，同时双J管引流不畅。解决方法为术后充分引流(双J管及肾造瘘管)。双J管有内支架、内引流的双重作用，可有效解除上尿路梗阻，保护肾功能，减少术后漏尿、感染的发生[24-25]。术后常规留置肾造瘘管，有助于排除残留小结石，降低感染及引流不畅的发生率，可经造瘘管冲洗，预防血块形成及残石阻塞，还可经造瘘管水囊压迫止血。此外，如果术后复查残石较多，可沿造瘘管行PCNL取石。术中、术后出血也是较常见的并发症，术后出血多选择保守观察、介入栓塞止血及再次手术治疗；术中无法控制的大出血，可行切肾处理。笔者单位的多年经验，开放手术取石切肾的指征为：(1)严重肾萎缩或肾发育不良；(2)结石合并上尿路肿瘤；(3)结石合并无功能脓肾；(4)术中或术后严重大出血而对侧肾功能正常。

4 腹腔镜肾实质切开取石术

目前，腹腔镜技术已广泛应用于腔镜泌尿外科，但关于腹腔镜下肾实质切开取石术的报道国内外较少见，国外报道腹腔镜肾盂切开取石较多，常联合肾镜、输尿管软镜及胆道镜等辅助取石。腹腔镜肾实质切开取石术多适于合并肾盂输尿管狭窄、肾盏颈狭窄、肾囊肿、肾积水及多囊肾病例，常可同时行粘连松解，解除对输尿管的压迫或行囊肿去顶减压、肾实质部分切除，减少肾脏扩张及结石复发因素。文献报道，腹腔镜肾盂切开取石被大部分学者认为是安全、有效的治疗手段，完全可替代传统开放取石术。此技术开展早期，由于手术经验及技术熟练程度所限，腹腔镜手术时间较开放手术略长。1997年Micali等[26]报道了17例腹腔镜治疗上尿路手术，手术时间平均294 min(140～380 min)，其中2例中转开放手术，1例由于手术早期选择器械不当；另1例由于结石巨大而当时缺乏腔镜下碎石器械。但根据Micali的数据，术中平均失血132.9 ml(20～350 ml)，术后吗啡平均用量26 mg(0～100 mg)，术后平均住院4.5 d(1～15 d)，均短于开放手术。随着手术经验的积累、手术技巧的熟练，上述数据已明显改善。2002年Gaur等[27]报道手术时间平均160 min，术中失血量平均30.4 ml，术后平均住院4.5 d。Miller等[28]报道，手术时间平均133.8 min，术中失血量平均70 ml，术后平均住院36 h。Goel等[29]比较了16例后腹腔镜肾盂切开取石与12例PCNL，后腹腔镜肾盂切开取石组手术时间长于PCNL组，但术中失血、术后恢复程度及术后住院时间两组差异均无统计学意义。腹腔镜治疗上尿路结石术后出现严重并发症文献未见报道，术后尿瘘是最常见的并发症，但一般5～7 d均能自愈，无需特殊处理，且术中精准的创口缝合、留置D-J管能显著减少尿瘘的发生。

5 前景与展望

近年，复杂性肾结石的手术治疗发生了革命性的变化，90%的病例首选微创治疗。ESWL多次碎石率高，常需转内镜治疗，因此需加强、深入ESWL技术的研究。随着电子输尿管软镜的广泛应用及更多新技术的引入，输尿管软镜治疗肾结石会产生更深远的影响，输尿管软镜联合体外冲击波取石术治疗复杂性上尿路结石具有很高的清石率与实用性[30]，尤其小儿上尿路结石，是安全、有效的治疗方法。而PCNL在改进过程中，可视穿刺、无管化、微通道是主要趋势，精准穿刺、无管化PCNL的研究代表了未来PCNL的发展方向。精准的穿刺技术、安全的手术操作、简单的手术过程及快速的术后恢复是患者与医生共同追求的目标。治疗复杂性肾结石应依据循证医学证据，全面考虑结石特点、患者自身条件、医院条件等，制定个体化的治疗方案，为患者选择最佳治疗方式。

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