张菲菲，胡晓乐

(山东大学齐鲁医院，山东 济南，250012)

1 资料与方法

1.1 临床资料 2013年1月至2017年5月手术治疗36例食管裂孔疝患者，其中女25例，男11例；24～79岁，平均(62.7±11.3)岁，患者均顺利完成手术，痊愈出院。

1.2 手术方法 患者取水平仰卧位，两腿分开、双臂展开。脐下缘做切口，建立气腹，压力维持在10～12 mmHg。切开肝胃韧带，游离贲门及胃底周围，还纳疝内容物。游离膈肌脚及腹段食管，绕过食管放置一根牵引带，帮助游离出部分胸腔段食管，完整切除疝囊。于食管下方间断缝合两侧膈肌脚，缩小食管裂孔至0.5～1.0 cm。如果膈肌脚开口大于5 cm，局部缺损较大，缝合张力高，术后复发几率较高，可考虑使用补片修补[4]。将胃底大弯侧胃壁组织经食管后方拉至食管右侧，在食管前面与胃底间断缝合2～3针，完成胃底折叠术(Nissen术)。如术前食管功能检查表明有食管运动功能障碍，也可行胃底部分折叠术[5]，冲洗腹腔，缝合关闭穿刺孔。

1.3 结果 手术时间65～260 min，术中出血量5～50 ml，术后住院3～24 d，胃底折叠方式Dor 18例，Nissen术12例，Toupet术6例。补片类型包括复合材料补片17例，生物补片2例，缝合17例[6]。

2 术前准备

2.1 患者准备 做好术前宣教工作，使患者对腹腔镜手术的方法、麻醉方式及手术过程有一定了解，以消除其紧张情绪。

2.2 护理人员准备 提前向主管医生了解患者病情、手术预案及术中可能出现的情况，掌握术式及术者要求，制定相应护理措施。

2.3 物品准备 备好辅料包、腹腔镜特殊器械、开腹包、内镜显示系统、超声刀、光学视管、导光束及不可吸收缝线(如尼龙线、换瓣线)。

3 术中配合

3.1 巡回护士的配合 患者接进手术间后，与手术医师、麻醉医师进行三方核查，认真核对患者姓名、性别、住院号、手术方式、麻醉方式等，无误后建立静脉通道，协助麻醉医生进行深静脉及动脉穿刺置管，以便术中及时监测病情变化。全麻前再次进行三方核对，包括患者身份信息、拟施行手术方式、预计出血量、麻醉关注点等，核对无误后进行全身麻醉，摆放手术体位并妥善固定，肥胖患者可另加肩托固定[7]，防止因术中变换体位导致患者坠床；如患者有压疮风险，提前做好防护，并填写压疮预报表，将易受压部位贴好减压贴，确保患者术中安全舒适。

检查各仪器性能，正确连接各导线，调节好参数。密切观察患者生命体征的变化，术中所用药物、血制品等认真核对，及时输注，以保证手术顺利进行。

3.2 器械护士的配合 提前15～20 min刷手上台，整理器械车，检查器械的性能、零件是否齐全，与巡回护士共同清点台上用物，并及时记录。协助手术医师消毒铺巾，固定好各导线，建立气腹，一般准备2枚10 mm、3枚5 mm穿刺器。熟悉手术步骤，探查切除疝囊时传递超声刀、钝头钳，超声刀闲置时及时清理刀头处结痂，以免影响使用。缝合膈肌脚、胃底折叠时及时传递腔镜持针器、弯分离钳及不可吸收缝线，缝线长度留15～20 cm，通过Trocar进入腹腔时持针器前端应退回转换套管内，避免进出过程中缝针丢失。如果膈肌脚局部缺损较大采用补片修补时，需提供合适的补片及钉枪。术者将补片修剪至适当大小，包绕食管周围，以覆盖裂孔边缘2 cm为宜，用钉枪将补片与两侧膈肌脚、膈肌钉合固定。术中密切关注缝针及纱条进出，防止丢失或遗留在腹腔内，手术结束关闭腹腔前与巡回护士认真清点所有物品，确认无误后，撤出腹腔镜，关闭切口。

4 术后护理[8]

手术结束时，患者取平卧位，及时将手术间温度调高，注意保暖，并保护患者隐私，妥善固定各引流管、正确标识，观察记录引流量的颜色、性质，密切关注患者生命体征的变化，检查皮肤的完整性，手术床旁留人，防止患者术后躁动坠床，待患者清醒送回病房或未完全清醒送至麻醉苏醒室，认真做好交接工作。

5 护理体会

术前应至病房访视患者，了解患者病情，提前与手术医师沟通，了解手术步骤、所需器械，各种仪器设备注意维护保养，认真检查保证仪器的正常工作状态[9]。腔镜手术仪器操作难度多较大，器械护士不仅应熟悉手术步骤、方式，还应熟悉术者习惯，及时准确的将器械递到术者手中，医护配合默契，从而缩短手术时间。巡回护士密切关注手术过程，配合麻醉医生观察患者的生命体征，确保手术顺利进行，手术前后加强手术物品的清点、核对，术中不确定因素较多，对术中用物应做到心中有数，防止纱布、缝针等遗落在腹腔内或丢失。巡回护士还应熟练掌握腔镜仪器设备的使用方法、注意事项，器械使用过程中需轻拿轻放，不能暴力安装拆卸，术中及时擦拭血迹、结痂，以免影响使用寿命。手术结束后认真拆除，导线盘旋放置，不能扭曲打折，防止导线折断，写好器械交接单，做好交接。腹腔镜仪器设备精密、贵重，应设专人保管，以提高仪器的使用寿命[10]。

参考文献：

[1] 潘凯.腹腔镜胃肠外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,2010:295-310.

[2] 胡三元,王延磊.腹腔镜食管裂孔疝修补术的并发症问题[J].中国微创外科杂志,2007,7(12):1129-1130.

[3] 刘昶,万会魁,纪艳超.食管裂孔疝的微创治疗[J].临床外科杂志,2011,19(6):372-373.

[4] 姚国良,姚琪远,花荣,等.生物补片修补食管裂孔疝的效果:1年随访[J].中国组织工程研究,2011,15(3):491-494.

[5] 蔡秀军,郑雪咏.腹腔镜食管裂孔疝修补、胃底折叠术的综合评价[J].中华外科杂志,2006,44(1):7-9.

[6] 张伟,仇明,单成祥,等.复合补片和生物补片治疗食管裂孔疝的疗效对比研究[J].外科理论与实践,2014,19(2):145-148.

[7] 潘鑫.现代化手术室护理实用全书[M].长春:吉林科学技术出版社,2005:1181-1186.

[8] 曹伟新.外科护理学[M].北京:人民卫生出版社,2011:199-208.

[9] 郭梅.经腹腔镜下食管裂孔疝修补术围手术期护理体会[J].河南外科学杂志,2013,19(6):138-139.

[10] 金春玉,王丽波,原英姿,等.手术室腔镜仪器设备管理的体会[J].中华护理杂志,2005,40(9):651.