一些小事故的发生，看似偶然，实则必然，是本质安全不力，安全理念不强，管理措施不够的综合结果。其带来的警示意义是：知识要学透，传达要精准，覆盖要全面，行事要三思。强化安全目标措施：学习不放松，理念记心中，现场炼苦功。

许多安全事故的发生，并不是我们想像的惊天动地，燃烧、爆炸，一片火海，群死群伤……而是一些生活中司空见惯的习惯性违章所致。这不，叔叔的化工厂又出了安全事故，一名质检员跳下不足1m高的装卸台，导致腿骨骨折。事故致使园区全年“零事故”泡汤，工厂还接到了安监局的罚单，叔叔感叹运气不佳，只呼“伤不起”。

“大错不犯，小错不断”，有许多中小企业，由于管理不规范，员工安全意识不强，一些轻微事故层出不穷，屡改屡犯。还是以这个化工厂为例：

某年某月，编织车间新购回一台印字机，由于油墨不能均匀分布在压面滚筒上，车间主任刘某某便伸手去拨，结果将其手臂绞进滚筒缝隙夹伤。

某年某月，锅炉车间新建一条送渣皮带，由于在操作时发现皮带上沉渣较多，滚动电机带不动，操作工邱某便在没有暂停皮带机的情况下，用铁锹把儿直接去抵送皮带，好让皮带转动起来，结果把手臂卷入皮带滚筒，造成上臂骨折。

某年某月，新建甲酸钠工程试生产期间，合成车间副主任孔某某参与检修凉水排管时，站在2m多高的高压管上，接同事从下面扔过来的焊把枪，脚一趔趄，从管子上跌落，造成脚筋跌断、趾骨骨折事故。

某年某月，吸氨工徐某某在取样点开启阀门接氨水溶液时，因为以前是铁管，现在改成了软管，徐还像以前那样，直接拿量杯接取溶液，结果氨水冲出，造成软管摆动，徐避让不及，氨水溅入眼睛，造成角膜损伤，入院治疗。

某年某月，新装的一台硫回收釜，阀门放置在10m开外，开启阀门后，溶液流出有个时间差，熬硫磺操作工叶某，在打开新的硫回收釜阀门后，见没有硫磺溶液流出，便低头查看，结果回收釜中热水溢出，将其后背烫伤，约10cm2皮肤轻度灼伤，被送医救治。

……

这类事故不胜枚举，是安全理念不强，还是本质安全不够？这些小事故促使我们产生深刻思考：如果相同事故屡禁不止，就不单是人的问题、管理问题了，而有着系统的、结构的问题。

一、根本在于提升本质安全

本质安全是指通过设计等手段使生产设备或生产系统本身具有安全性，即使在误操作或发生故障的情况下也不会造成事故的功能。事实上，该厂多次通过了省级安全标准化验收，企业已十多年没有发生重大安全生产责任事故了。但该企业本质安全已过关了吗？答案是否定的。该厂建设时间早，运行时间长，设备相对老化，工艺相对落后，员工素质参差不齐，这些安全基本要素一时难以完全满足要求，需要强化人本管理，来消解部分硬件不足带来的隐患，补齐短板。如果“菜不够，酒来凑”，不从根本上认识到，本质安全不足带来的运行安全风险，就会将小事故发生归结为“运气不好”，必将贻害无穷，防不胜防。

企业本质安全不力还体现在员工安全意识不强，安全文化宣贯不够。纵观这类事故发生的诸多原因，有一个共同特点：都是小型改建设备，并被我们熟知，但其潜在安全隐患容易被忽视。此类事故当事人都想当然地认为没事，结果发生意外。如果是我们完全陌生的领域，或是我们不太熟悉性能的设备，我们都会小心翼翼，按图索骥，反而不会出事。

二、重点还是总结警示意义

这类事故的发生，既包含物的不安全状态，也包含有人的不安全行为，“阴沟里翻船”、“淹死了会游泳的”，是典型的想当然违章。这类事故，带给我们的警示是：知识要学透，传达要精准，覆盖要全面，行事要三思。

1．知识要学透。化工生产是物质的化学转化过程，构成各工段的气体、物料的成份较为复杂，受温度、压力和体积的变化影响，各类物质组份也在不断发生变化。为保证化工生产安全，要求相应设备应满足其温度、压力、体积的最低标准，一般都是“降压”使用，或留有余量。在生产中，要求我们要弄通弄懂工艺原理、设备原理，熟悉主要工艺特点和工艺要求，掌握操作规范和安全规程，万不可断章取义，更不能似懂非懂，不仅要“知其然”，而且要“知其所以然”。

2．传达要精准。指各级领导和管理干部在布置工作，交待注意事项时，要主题鲜明，意思真实，吐词清晰，表达准确。这件事，该怎么办就怎么办，该不能做的就坚决不能这么做，特别是新建设备，新上项目，许多专业知识都是通过管理干部、技术骨干，层层传达到员工中去的。这就要求管理干部在传情达意方面要准确、完整，既要讲理论，又要讲实践，还要讲规矩，明要求。有许多员工不愿多学，不耐烦听，“你说咋搞就咋搞”，这是不负责任的，要求管理干部不仅自身要熟悉熟知，弄懂弄透，而且在传达中要耐得住性子，有个“婆婆嘴”。各车间、流水线要发挥好小黑板、警示牌作用，利用好班前、班后会，逢人讲，逢会讲。

3．覆盖要全面。就是要人人懂原理，人人会操作。对一项新事物，要有穷尽其是的科学精神，全面弄通弄透，掌握其规律。新知识、新要求，要全面地覆盖到每一名员工。现在有些企业有一个不好现象，就是生产工艺故障、设备故障处置只有主操、班长、调度、管理干部等几个少数人知道，相当多的员工知之甚少，“只会动手，不会动脑”，许多安全操作规程，当班操作工并不知道如何处理，“瞎人骑盲马，夜半临深池”，这是对企业安全管理相当不利的，一定要下大力气，改善这一状况。

4．行事要三思。要推行电力操作“摸拟操作，思考十秒”方法。要树立系统、全局观念，把危险因素在大脑中预演一遍，再动手操作，要“瞻前顾后”、“左顾右盼”，切忌莽撞行事，说开就开，说关就关。这类现象在一些老企业、小企业尤其突出，很多人，甚至包括中层管理干部，想到哪里搞到哪里，至于前后是否关联，相互有何影响，统统弃之脑后。

三、难在持续强化安全措施

本质安全，就是通过追求企业生产流程中人、物、系统、制度等诸要素的安全可靠和谐统一，使各种危害因素始终处于受控制状态，进而逐步趋近本质型、恒久型安全目标。强化安全目标的方向：

1．学习不放松。针对有些企业人员流动大、素质参差不齐、专业知识普遍欠缺的实际，各企业要下大力气抓员工的业务知识和操作技能培训，要以人为本，舍得花钱，坚持“三级培训”不走过场，为确保培训活动取得实效，可以将学习活动与工资、奖金收入挂钩，或给予重要“绩效分值”。在力资匮乏的小企业，或私营“小微企业”，可以通过“走出去，请进来”方式培训管理干部，再由管理干部层层培训到员工，可以起到事半功倍的作用。

2．理念记心中。从打造企业安全文化的战略高度，树立安全人本理念。要通过正反面的经验教训，以严酷的制度、无情的奖罚，促使员工安全理念形成，安全习惯养成。只有安全文化像血液一样渗透到员工身上，才会让员工行事有章可循，有规可依，小心奕奕，如履薄冰。

3．现场炼苦功。各级生产指挥者，必须首先是个安全管理者，更要是个“管家婆”、“苦行僧”，切忌各自为政，各管一段，“顾头不顾尾”。要当好现场“指挥官”，对新生事物，要亲自挂帅，坚守现场，用系统、全面的思想指挥现场操作，演示给员工看，让员工在看中学，在学中干，直到弄懂弄会，熟练掌握。

安全无小事，小心无大错，细节决定成败，为官者当三思。