韩宝三

并不遥远的

“红颜杀手”

乳房不仅仅承载了哺乳后代、传承生命的意义，也是女性重要的第二性征。然而在世界范围内，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，有“红颜杀手”的邪恶绰号，已经成为威胁女性健康的主要病因。

目前全球女性乳腺癌每年新发病例约为168万。我国虽然不是乳腺癌的高发国家，但这十几年来以每年3%～5%的速度递增，乳腺癌已经成为我国女性常见的恶性肿瘤。

需要强调的是，男性乳腺虽是不发育的“小苹果”，但是也可以发生乳腺癌，虽然概率仅仅是女性发病率的1%。

本期，我们邀请到了国内乳腺专家们，来谈谈如何应对乳腺癌这个“红颜杀手”。

“医生，我要活命，我只要求活着就可以，我一定要切除乳房，我不在乎什么好看不好看。”

“医生，您一定要给我保留乳房，如果没有乳房，我就不活了！”

这是临床实践中最常见的两种极端态度，得了乳腺癌，我们是否还可以优雅地活下去？

乳房的功能：哺乳功能和第二性征功能

乳房作为重要的第二性征，是每一个女性关注的焦点。乳房的主要功能有两个：原始意义是婴儿的“天然粮仓”，分泌乳汁、繁育后代。随着社会文明的进步，乳房作为女性重要的形体美被越发重视，并被赋予了深刻的内涵，成为母性、生命、青春、美丽、爱情和性吸引力的标志。

失乳之痛：枯萎的花

如果乳房里长了恶性肿瘤，目前的治疗原则还是以外科手术切除为主结合放疗、化疗、内分泌和靶向药物等手段的综合治疗。手术需要切除肿瘤所在的部分或者全部乳房，患者需要接受“夺命”和失去女性重要性征的双重打击，乳房的缺失和畸形对患者躯体和心理产生难以评估的伤害。不同女性的心理打击差别很大，超过半数的女性会出现不同程度的自卑、抑郁等精神症状。有研究显示，接受乳房切除的患者中明显感到自卑的患者占93%，89%的患者介意形体破坏，75%的患者产生抑郁，68%的患者产生焦虑，认为性吸引力减少者占73%，近80%的患者完全停止性生活，社交满意度下降占61%。

精准：最“小”的有效治疗

1894年，Halsted报道了经典的乳腺癌根治术，手术需要切除患侧乳腺，表面皮肤、胸肌和整个腋窝淋巴组织整块切除，创立了肿瘤根治术，并使乳腺癌的术后复发率由80%降低到20%。但是会出现严重的胸壁畸形，严重地损害了患者的心理健康。纵观乳腺癌一百余年的治疗史，乳腺癌的外科手术治疗经历了6个阶段：原始的局部切除、Halsted乳腺癌根治术、乳腺癌扩大根治术、乳腺癌改良根治术、乳腺癌保乳根治术和乳腺癌肿瘤整形手术阶段。从切除范围看经历了一个从小到大，再由大到小的回归过程。而现代医学证明，并不是切除范围越大，肿瘤的复发风险就越低。

人们逐渐认识到乳腺癌手术治疗失败往往是因为癌细胞的全身播散，而非局部手术治疗不彻底引起。20世纪70年代，专家Fisher提出，乳腺癌一开始就是全身性疾病，从1个单细胞到临床可触及的1厘米，平均超过3年时间，给转移提供了足够的时间，癌症转移也并不是先向淋巴结转移，再向血液转移，在肿瘤体积很小时就可以发生转移扩散。过度切除除了带来更多的躯体创伤和心理学创伤，并不能使肿瘤患者的生存获益。

保留乳房的手术安全吗

国际上多个大型多中心随机对照临床试验经过长时间的随访，累计超过一万例以上的病例已经证明：对于早期乳腺癌，切除乳房的手术与保留乳房的手术具有相同的局部复发率、无远处转移生存率、无疾病生存率和总生存率，而且全身系统治疗的选择与是否切除乳房并无关联。现实中，由于多数患者过于担心肿瘤的复发，常坚持要求切除全部乳房，实际上只是增加了躯体和心理学创伤，并没有带来任何的受益。目前国内省级医院还仅有10%～15%的乳腺癌选择了保乳手术，这当然还与有的医生自身对保乳缺乏足够的信心和没有掌握复杂的肿瘤整形手术技术有关。2017年我们团队保留乳房比例超过60%，与欧美国家同步。

保留乳房的手术是乳腺癌的首选手术方式

近年来，乳腺癌的早期诊断和系统治疗取得了长足的进步，乳腺癌的治疗模式也从“最大的可耐受性治疗”转变为“最小的有效治疗”。对于早期乳腺癌，注重女性形态美和心理学的保留乳房手术取代了全乳房切除;减少上肢淋巴水肿发生率的前哨淋巴结活检也成为临床阴性腋窝区域手术的首选方式。乳腺癌的治疗已经由传统的、局部的经验医学，转变为全身系统治疗、循证治疗和精准医学的模式。

切除乳房对于女性来说是一种灾难。乳腺外科手术也由简单的根治疾病向根治、功能、微创、美学和心理学兼顾的方向发展，保留乳房的手术已经变成绝大多数可手术乳腺癌的首选手术方式。乳腺肿瘤整形外科致力于在根治性切除肿瘤的同时，最大限度地恢复乳房的美学和功能学，包括乳房的大小、形状、轮廓、位置、对称性和弹性，还包括在不同生活状态下乳房的形态美，如运动、站立、平卧位等。根治疾病的同时，使得患者取得更好的心理学康复。毫无疑问，自信的心态有助于神经内分泌系统的平衡，从而有助于远期的治疗效果。在保证乳腺癌根治的前提下，减少过度治疗，注重生存质量的以人为本的医疗理念正在被越来越广泛地推广和实践。

新时代，我们团队依旧坚持以人为本。我们团队在国内提出“精准·精心·精美”的手术学理念，在根治的前提下用最小的创伤达到最美的形态，让每一位姐妹“有尊严地走向未来”是我們不变的追求。

（作者每周一上午有专家门诊，周三上午有特需门诊）