北京市昌平区医院（102200）张培 郭旭

输尿管软镜被越来越广泛的应用于临床，使得目前微创处理泌尿系结石的手段逾加丰富，病患受益颇多。输尿管软镜技术已经成为成人上尿路结石重要处理手段之一[1]。我院从2014年初引进Karl-Storz一体式输尿管软镜以来，已经陆续开展输尿管软镜手术163台（统计至2017年4月30日止），现将相关的数据报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 163例病人，其中男99例，女64例。输尿管结石92例，肾结石71例，肾结石合并输尿管结石43例。左侧泌尿系结石69例，右侧泌尿系结石94例。

1.2 方法

1.2.1 手术器械 我们选用的是Karl-Storz一体式输尿管软镜，直径Fr8，长度70cm。国产大族钬激光手术系统及600微米和200微米激光。

1.2.2 术前准备 术前常规进行血、尿、生化等相关检查，尿培养阴性者常规应用广谱抗菌素2～3天。尿培养有细菌存在者选择药敏提示的敏感抗菌素进行治疗使菌尿症得到控制。复查基本正常后再行手术。所有手术当天术前半小时再应用一次抗生素进行预防性抗炎以避免术后感染性休克的发生。所有病人术前均在局麻下行膀胱镜检查进行D-J管预先留置被动扩张输尿管。时间最短的3天，最长的2周。所有病人术前均再次拍摄X线片或者泌尿系CT检查进行结石定位，以确定结石未发生明显性的移位或者已经排出体外。

1.2.3 手术方法 所有患者采用全身麻醉，取截石位，先用膀胱镜将双J管用异物钳夹至尿道外口处，然后向双J管内置入镍钛超滑导丝，再将双J管顺导丝拔除，换用wolfFr8-9.8输尿管硬镜，沿着导丝探查输尿管情况，若未见异常后仍旧保留镍钛导丝并计算患侧输尿管长度，再通过镍钛导丝按照预先估算的输尿管长度置入输尿管扩张鞘，宁浅勿深，退出鞘芯后沿扩张鞘置入输尿管软镜，探查肾盂及肾脏各个盏，找到结石后插入200微米或者600微米光纤，常规采用低能高频的办法进行碎石，碎石过程中用人工推注注射器的方法冲洗以保持视野清晰，从结石周边逐步向中心蚕食状将结石尽量粉末化，较大的碎石块用套石网篮取出做结石成分分析。术后常规留置双J管4周。

1.3 手术护理配合

1.3.1 术前访视 术前1天访视患者，告知手术内容、相关注意事项及配合要点，告知这种手术的优缺点和成功案例。了解患者基本信息，解答疑问，减轻患者紧张情绪。监测生命体征，遇到有明显变化者及时通知管床医师处理，既往有高血压的患者在术日晨起仍使用原有的降压药物。在这种情况下仍有3例高龄病人于手术当日晨起血压高于200mmHg，经过对症降压后2例顺利开展手术，一例推迟2天后顺利手术。

1.3.2 手术器械准备：提前准备8/9.8Frwolf输尿管硬镜，Karl-Storz一体式输尿管软镜（采用低温等离子消毒灭菌），11-13Fr或12-14Fr软镜输送鞘，镍钛导丝，2000ml35℃温生理盐水，18Fr双腔导尿管，双J管等。测试手术摄像系统、钬激光机器、水泵、输尿管软镜等手术器械运转是否正常。

1.3.3 术中配合：术中将各种仪器就位，协助术者按次序摆放到无菌操作台上，连接各种光纤及光源、水泵管路、镜头、对白平衡、调整焦距。根据结石位置与大小，设置激光参数，一般采用0.8～1.2焦耳能量，20～25Hz频率。根据碎石效果及时调整脉宽，术中随时更换灌注冲洗溶液，以保证术野清晰，注意观察引出灌注液的颜色。为病人做好相关的保温措施，覆盖手术野外的暴露部位，避免病人发生非必需的失温。

2 结果

本组163例患者最终均顺利完成了手术操作，手术时间46～115分钟，平均57分钟。术后住院3～7天，平均5.1天。术后复查腹部KUB有9例患者仍可见阳性结石影，但是结石体积均有明显缩小，后续配合体外碎石或者定期观察处理。双J管留置期间有3例病人因严重血尿和或无法耐受的膀胱刺激症状于2～3周时提前在局麻下用膀胱镜拔除后缓解。所有的病人均无输尿管撕脱，穿孔，感染性休克等严重并发症发生。

3 讨论

经皮肾镜碎石术的开展使以往传统的开放手术越来越少，而输尿管硬镜和软镜碎石术借用人体自然腔道，尤其是输尿管软镜镜体不但柔韧性好，管径小，能够方便的处理上尿路结石，近年来得到了越来越广泛的应用[2][3]。而且输尿管软镜可以主动弯曲，通过逆行进入患者肾盏和肾盂，实现复杂的检查和碎石治疗。患者也可以最大程度的获益。钬激光对人体组织的穿透深度仅为0.5～1mm，具有碎石效率高，对组织损伤小、安全简单的特点[4]。因此，输尿管软镜下结合钬激光碎石术在泌尿外科结石处理中使用越来越广泛。但是任何一种治疗和处理手段都不是完美的，碎石成功率的大小与结石的位置、体积和数目及肾盏的解剖结构均有关[5]。输尿管软镜手术虽然是微创手术，但是也并不意味着这项手术操作就是小手术和无创手术。输尿管软镜碎石术后的发热、感染甚至休克等并发症还是经常可以遇到的，有些甚至会导致严重的后果。因此在进行输尿管软镜围手术期间进行积极有效的医患沟通和医护配合就显得十分必要。在手术开始前准备2000ml加热至35℃温生理盐水，有效地减少了术中因为大量灌洗液冲洗带来的患者失温现象。因为采用室温灌注液可以引起病人术后寒战、烦躁、心率失常等不良反应，尤其对于婴幼儿和高龄病人，而加温灌注液可以减少对病人机体的不良影响，提高手术的安全性[6]。

将围手术期的护理程序通过标准化的模式固定下来，手术护士通过参照固定的程序化的步骤来完成围手术期的各项工作，有效地避免了围手术期各种异常情况的发生，最大程度地保证了手术的顺利进行和避免了可以预估的并发症的发生。比如通过术前检查机器性能我们曾经有两次发现激光发射器故障，在术前协调维修部门将故障于术前一天解决，避免了患者麻醉后无法开展手术的风险，同时也降低了患者的住院花费。术中我们根据操作医生的碎石效率及时调整激光的脉宽，在不改变激光功率的情况下增加了碎石效率，缩短了碎石时间，减少了碎石时间过长出现感染甚至休克的风险。因此我们认为护理的围手术期介入以及医护的密切配合对于输尿管软镜手术的顺利进行是相互补充的，也是十分必要的。