尚 伟，穆守芳，胡秀萍，王 勇

(滁州市第一人民医院 临床药学室， 安徽 滁州 239000)

2型糖尿病合并妊娠患者血糖控制不佳可能导致孕妇感染、羊水过多、先兆子痫等，剖宫产率也明显增加，可能导致胎儿畸形，增加巨大儿、新生儿低血糖症、新生儿呼吸窘迫综合征发生率，也增加胎儿宫内死亡率、围生期死亡率[1-3]。 因此，糖尿病合并妊娠的结局主要取决于孕期血糖的控制，血糖控制得平稳且达标可有效地降低母婴并发症的发生率，故治疗方案的选择也尤为重要。本文就1例2型糖尿病合并妊娠患者降糖方案进行讨论、分析，并提出临床药师的建议。

1 临床资料

患者：女性，28岁，因“发现血糖升高2年，停经6周”于2018年6月18日入院。

病史：患者2年前无明显诱因下出现口干、多饮，每日饮水量达2 000 mL以上，尿量随之增加，饮食量如常，无明显消瘦，就诊于我院，查空腹血糖10 mmol/L，餐后血糖14 mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，予盐酸二甲双胍缓释片 0.5 g bid控制血糖，规律口服药物，规律监测血糖。现患者停经6周(末次月经2018年5月6日)，至滁州市第一人民医院调整降糖治疗方案，门诊拟“2型糖尿病，停经6周”收住入内分泌科。

查体：T 36.6℃，P 78次/min，R 18次/min，BP 108/66 mmHg，身高158 cm，体重60.2 kg，BMI 24.1 kg/m2。神志清醒，体型偏胖；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；腹软，双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好，双足痛、温、触觉正常。

辅助检查：本院人绒毛膜促性腺激素及B亚单位238.00 mIU/mL，孕酮30.12 ng/mL。糖化血红蛋白6.4%。葡萄糖6.9 mmol/L，餐后葡萄糖10.2 mmol/L。

入院诊断： 2型糖尿病，孕6周2天。

治疗过程：入院后完善相关并发症筛查，根据患者病情予三餐前门冬胰岛素注射液联合睡前地特胰岛素注射液控制血糖，根据血糖调整胰岛素用量。入院第3天患者脐周注射部位出现红色皮疹，肤温稍高，由于该患者其余注射部位未出现皮疹，因此门冬胰岛素注射液过敏的可能性较低，考虑患者对地特胰岛素注射液过敏。药师建议停用地特胰岛素注射液，更换为妊娠可用的中效胰岛素。因此降糖方案调整为每日两针中效胰岛素注射液联合三餐前门冬胰岛素注射液控制血糖。综合治疗10 d后，患者病情平稳，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，检查完备，予以出院。出院后继续降糖治疗。

2 药物治疗分析

2.1 该2型糖尿病合并妊娠患者降糖治疗的困难及原因分析

患者为2型糖尿病合并妊娠早期的女性，属于特殊人群，不能使用之前的口服药降糖方案。入院后予强化治疗方案，采用三餐前门冬胰岛素注射液联合睡前地特胰岛素注射液控制血糖。第3 天患者脐周注射部位出现红色皮疹，肤温稍高，由于该患者其余注射部位未出现皮疹，因此门冬胰岛素注射液过敏的可能性较低，考虑患者对地特胰岛素注射液过敏。因此，需要调整降糖药物。

2.2 该2型糖尿病合并妊娠患者降糖治疗方案的选择与分析

针对该2型糖尿病合并妊娠患者，临床药师分析：① 根据《中国2型糖尿病防治指南(2013版)》，2型糖尿病合并妊娠时，避免使用口服药物，饮食运动治疗血糖不能控制时，使用胰岛素治疗，人胰岛素优于动物胰岛素[4]。② 根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，我国CFDA批准的胰岛素有超短效人胰岛素类似物门冬胰岛素注射液、短效胰岛素、中效胰岛素、长效胰岛素类似物地特胰岛素注射液[5]。③ 指南建议治疗方案要尽可能模拟生理性胰岛素分泌模式，而胰岛素泵能模拟生理性胰岛素分泌模式，24 h持续提供基础量胰岛素，三餐前再按患者的血糖监测情况追加剂量，使血糖得到理想的控制。④ 门冬胰岛素体内代谢快且降糖作用强，安全性好，对孕妇和胎儿无明显不良影响，是目前胰岛素泵治疗2型糖尿病合并妊娠的最佳选择。⑤ 在基础治疗剂量下，门冬胰岛素与常规人胰岛素同样安全有效，甚至前者对餐后血糖的控制优于常规人胰岛素，严重低血糖事件的发生率更低；地特胰岛素作为基础胰岛素，具有更长的作用时间，在胰岛素强化治疗中，具有与常规人胰岛素相当的安全性和耐受性，并且在妊娠后期空腹血糖的控制方面具有一定的优势，为妊娠合并糖尿病患者的治疗提供了更好的选择[6]。

临床药师建议：① 选择安全有效的门冬胰岛素注射液采用胰岛素泵持续皮下注射，同时三餐前加用门冬胰岛素强化控制血糖；② 血糖控制平稳后，可根据需要将胰岛素泵调整为每日一次基础胰岛素+三餐前胰岛素皮下注射控制血糖，基础胰岛素可选择地特胰岛素注射液，三餐前宜选用短效门冬胰岛素注射液；③监测血糖，适量运动，控制饮食，保证适量碳水化合物和蛋白质的摄入。

医师综合考虑后使用三餐前门冬胰岛素注射液加睡前基础地特胰岛素注射液降糖治疗。

3 药学监护

第3天患者脐周注射部位出现红色皮疹，肤温稍高，由于该患者其余注射部位未出现皮疹，门冬胰岛素注射液过敏的可能性较低，考虑患者对地特胰岛素注射液过敏，因此，需要更换长效胰岛素。临床药师认为虽然甘精胰岛素注射液未显示对孕妇及胎儿有不良影响，但并未获得CFDA批准用于妊娠期间糖尿病，因此，应更换为指南推荐的胰岛素。根据《妊娠合并糖尿病诊治指南(2014)》，选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不佳者，可选择早餐前和睡前2次注射。由于该患者空腹及晚餐前血糖控制不佳，临床药师建议更换为中效胰岛素，一日2次注射，医师采纳。

告知患者妊娠期血糖控制目标是空腹、餐前或睡前血糖3.3～5.3 mmol/L，餐后1 h血糖 ≤ 7.8 mmol/L或餐后2 h血糖≤6.7 mmol/L，HbAlc尽可能控制在6.0%以下。定时定量就餐，营养均衡，监测血糖，避免低血糖反应，如若出现低血糖，及时补充葡萄糖。

4 结果

综合治疗10天并加强用药教育后，患者病情平稳，空腹血糖5 mmol/L左右，餐后2 h血糖6～7 mmol/L，准予出院并加强随访。

5 结论

通过本例2型糖尿病合并妊娠患者的降糖治疗分析，临床药师总结：① 结合患者的情况以及用药依从性等进行综合评估，制定个体化的降糖方案。② 治疗方案应避免使用口服降糖药，可选择胰岛素泵或基础+餐时胰岛素的强化治疗。③ 该患者出院后应每日监测血糖7次，待血糖控制稳定后，可每周至少监测一日7点血糖，根据血糖监测结果调整胰岛素用量。

临床药师加入临床治疗团队，提供药学服务，有助于临床合理用药，提高药物治疗效果。