桂景雄，郭 胜，许国泰，谢剑忠，欧钜伦，朱小华，邓志成

股骨粗隆间骨折临床上多见于骨质疏松的老年人，随着我国进入老龄化社会，其发病率逐年升高。由于高龄老人均有不同程度的骨质疏松，且绝大多数伴有慢性疾病，一旦发生骨折，治疗难度高，术后恢复慢。防旋型股骨近端髓内钉(PFNA)是一种微创型髓内固定系统，本研究通过分析采用闭合复位PFNA治疗高龄股骨粗隆间骨折患者的临床疗效，观察并发症，探讨预防措施，以期更合理地应用于高龄老年患者。

临床资料

1一般资料

南方医科大学附属小榄医院2011年1月—2016年9月采用闭合复位PFNA治疗75岁以上高龄股骨粗隆间骨折患者114例，均为低能量损伤如滑倒、床上或凳子上摔下等。其中男性34例，女性80例；平均年龄83.8岁(75～104岁)；根据Evans-Jensen 分型：Ⅰa型9例，Ⅰb型26 例，Ⅱa型38例，Ⅱb型29例，Ⅲ型12例。合并内科疾病者112例，占总数98.2%。其中合并心脑血管疾病98例，合并慢性支气管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并贫血30例，合并低蛋白血症25例。

2方法

(1)术前：术前行皮肤牵引固定患肢，完善双下肢静脉彩超排除深静脉血栓(DVT)；伴有内科疾病者先请相应专科诊疗及术前评估，给予降压、控制血糖、输血等处理，维持患者血压、血糖在合理水平，贫血者将血红蛋白提升至100g/L以上，术前常规应用低分子量肝素抗凝治疗至术前1d。(2)术中：均采用闭合复位PFNA内固定治疗：全麻或腰硬麻醉满意后，患者平卧牵引床上，患肢牵引；牵引下使患肢处于内收10°～15°、内旋10°，便于插入PFNA主钉；C臂机透视下使用牵引床将骨折闭合复位，恢复颈干角，避免旋转畸形；在患侧髂前上棘水平，于患者股骨大粗隆近侧处作一长约5cm纵形切口，切开皮肤、皮下及筋膜，按肌纤维方向分开臀中肌，触及股骨大粗隆顶点，于大粗隆顶端前1/3与2/3的交界处,插入导针至股骨髓腔内15cm左右；C臂机透视确认导针在髓腔内后扩髓，依据术前健侧颈干角大小选择130°或135°PFNA，常规选用240mm长主钉插入(如患者股骨前弓稍大，视情况选用180～220mm主钉)；装瞄准器，调整前倾角，经保护套筒将导针打入股骨颈，直至股骨头关节面软骨下约5～10mm，透视确定导针的位置，目测尖顶距小于约20mm，测量并选定合适长度螺旋刀片打入，瞄准器下经皮置入远端锁钉，并锁紧螺旋刀片，主钉近端拧入尾帽。C臂机透视骨折及内固定位置满意后，冲洗创口、止血、放置引流，逐层缝合切口。(3)术后：围手术期使用抗生素预防感染，术后24～48h拔除引流；术后第1天行踝泵、股四头肌等长收缩功能锻炼，辅助下肢气压泵治疗，术后24～48h开始常规应用利伐沙班口服预防DVT治疗(腰硬麻醉术后留置镇痛泵者需待拔管后服用)，服用至术后3周；稳定性骨折术后3～5d切口疼痛缓解即陪护及助行器保护下练习先站后走，不稳定性骨折术后2～4周先床上肢体功能锻炼，后逐步陪护及助行器保护下站立负重。

结 果

术后共97例得到随访，骨折均愈合。随访时间6～25个月，平均9.7个月。手术时间(89.6±17.7)min，术中出血量(109.8±46.6)mL，下地时间(12.1±7.5)d，住院时间(23.8±8.0)d。按髋关节Harris评分标准[1]：优58例，良27例，可8例，差4例。治疗优良率为87.6%。97例患者中，术后并发谵妄7例(7.2%)，经治疗好转；并发肺部感染及泌尿系感染16例(16.4%)，其中1例因心肺功能衰竭死亡，余15例经治疗好转；2例(2.1%)出现股骨头切割并发髋内翻，但未影响骨折愈合，1例因螺旋刀片向内侧突破股骨头术后5个月取出内固定；2例(2.1%)出现下肢DVT，经及时处理后好转。

讨 论

随着我国人口老龄化现象的突出，因骨质疏松症并发的股骨粗隆间骨折发病率日益增加。同时，高龄老年患者多伴有内科疾病[2]，采用传统非手术牵引治疗会因长期卧床加重原有疾病并引起多种并发症，如压疮、泌尿系感染、下肢DVT、肺部感染、心肺功能衰竭等，病死率高达20%[3]。目前多数学者认同内固定技术可以减少髋内翻畸形和降低病死率[4]。为提升高龄老年患者的生存质量，目前倾向于对无明显手术禁忌证的患者，应在积极治疗内科疾病的基础上尽早手术。

1手术方式的选择

股骨粗隆间骨折的治疗方法主要有两类：髓外固定法及髓内固定法。其中髓外固定法以动力髋螺钉(DHS)为代表，属于偏心固定，适用于小粗隆内后侧皮质结构完整的稳定型骨折，否则生物力学刚度差。但高龄老年股骨粗隆间骨折因骨质松脆，多为大小粗隆分离的不稳定型骨折，且髓外固定需大范围的组织分离，增加了手术创伤。章建华等[5]报道了355例平均年龄为73.2岁、采用DHS治疗的股骨粗隆间骨折患者，手术失败率达到28%。髓内固定属于中心固定，符合生物负重力线，以PFNA为代表，PFNA继承了Gamma钉及股骨近端髓内钉(PFN)的优点，可负担大部分股骨近端内侧的负荷，股骨距区压应力减少至几乎为零，力臂内移后，使骨折端的压应力及张应力相对减少。相对于Gamma钉及PFN，PFNA使用了螺旋刀片锁定技术，刀片具有宽大的表面积，确保最大程度骨质填压以及理想的锚合力，未锁定的螺旋刀片旋转进入，不破坏股骨头的血运，对老年疏松骨质起填压作用，使骨质变得致密，对骨质的把持力提升，增加骨折固定的稳定性。同时PFNA特殊的弹性尖端和凹槽设计，可避免远端局部应力集中，且远端锁钉的位置与主钉尾端的距离增加可分散股骨干所承受的应力，进而避免股骨干骨折。 PFNA为微创植入，不干扰骨折端血运，减少了手术创伤，同时能为骨折提供坚强的固定，对骨质疏松的高龄老年人，允许早期活动和下地负重，提高了高龄老年患者的生存质量[6]。本组患者均选用PFNA内固定，术前测量股骨前弓过大或髓腔过窄选用髓外固定患者未纳入本研究。

2术中注意事项

术中植入PFNA应注意以下几点：(1)牵引床复位，牵引下将患肢处于内收10°～15°、内旋10°左右，此体位大多数患者复位满意，亦便于插入主钉；(2)主钉开口要准确，在大粗隆顶点偏内前1/3与2/3的交界处，否则会使螺旋刀片在股骨头颈部及髓内钉在髓腔内的位置改变，导致主钉置入后骨折位置偏移或螺旋刀片位置偏心；(3)置入主钉前骨折近端充分扩髓，尽量徒手插入，避免暴力锤击导致骨折块移位；(4)螺旋刀片长度应合适，不应过长，保持尖钉距在20mm左右，因骨折端可能有间隙以及术后螺旋刀片可能向内侧移位。

3围手术期处理

高龄老年患者常合并多种基础疾病，麻醉、手术风险大，充分的术前评估及处理非常必要。本组114例均为75岁以上高龄老年患者，合并内科疾病者112例，占总数98.2%，其中合并心脑血管疾病98例，合并慢性支气管炎和(或)肺部感染29例，合并糖尿病14例，合并贫血30例，合并低蛋白血症25例。对于有心血管疾病的患者，一般认为3个月内发作心肌梗死的患者不应进行手术治疗，对于有明确冠心病史的患者，术前应给予扩冠药物治疗。高血压患者将血压控制在150/90mmHg以内，长期口服降压药的患者，用药到手术当天，术晨小口水送服。而肺功能下降的患者，应保持呼吸道通畅，鼓励多咳痰，练习深呼吸，以降低术后肺部感染的概率，术前已合并肺部感染患者，应积极控制感染。对于糖尿病患者，血糖控制在多少范围内较理想，目前观点仍不一致。本组糖尿病患者术前均用胰岛素降糖，给予糖尿病饮食，每日4次监测血糖，当空腹血糖在6～10mmol/L、餐后血糖控制在 8～11mmol/L一般认为可行手术。同时，术前要充分了解患者的营养水平，要求血红蛋白>100g/L,白蛋白>30g/L，对低于此要求的应及时予以纠正，在补充红细胞方面应遵循“少量多次”的原则[7]。

术后早期功能锻炼等康复措施是治疗的重要环节，可以帮助患者克服恐惧心理，对于高龄髋部骨折患者，早期功能锻炼、早期离床可以积极有效地预防下肢DVT、肺部感染、泌尿系感染、褥疮等各种并发症[8]。

4并发症分析

高龄髋部骨折术后并发症种类较多，发生率高，国内有报道为21.4%[9]。本研究中术后出现并发症占27.8%。包括术后谵妄、肺部感染及泌尿系感染、股骨头切割、髋内翻、下肢DVT。

4.1谵妄 谵妄是一种急性可逆的意识障碍，多表现为注意力下降，胡言乱语，答非所问，常伴有兴奋、幻觉、狂躁等意识水平的改变。文献[10]报道高龄股骨粗隆间骨折术后发生率为13.9%～37.2%。本组发病率为7.2%。术后谵妄发病原因及发病机制不明，目前多认为是调节认知、情绪、行为的神经递质代谢异常导致。术前积极的心理疏导，消除患者对手术的恐惧感，提高患者心理耐受力，以及术后有效镇痛，可有效降低本病的发生率[11]。

4.2肺部及泌尿系感染 本组术后并发肺部感染及泌尿系感染比例达16.4%，分析主要原因有：高龄患者身体机能相对较差；术前合并有慢性呼吸系统疾病；伤后卧床呼吸道分泌物排出不畅；围手术期留置尿管等。建议术后加强护理，鼓励患者咳嗽、咳痰、吹气球、拍背等，增加肺活量，促进咳嗽排痰，同时尽量避免长时间留置尿管。

4.3股骨头切割、髋内翻畸形 髋内翻是股骨粗隆间骨折常见并发症之一。本组发生股骨头切割并髋内翻2例，发生率为2.1%，考虑与患者骨质疏松、体型肥胖及粉碎骨折内侧无支撑相关。预防措施包括：术中满意的复位及正确置钉是防止髋内翻的关键；保证术中螺旋刀片置入一次成功，避免更改钉道后螺旋刀片对骨质把持不牢；对于Evans-JensenⅡb及Ⅲ型小粗隆分离内侧无支撑的不稳定型骨折，术后负重时间适当延迟。

4.4下肢DVT 高龄老年患者血液黏稠度高，血流缓慢，髋部骨折卧床后活动减少，易发生下肢DVT。国外文献[12]报道，围手术期无预防措施的情况下，髋部手术发生DVT的风险为40%～60%。本组患者DVT发生率为2.1%，术后预防DVT措施包括：早期功能锻炼、下肢气压泵治疗及药物预防治疗(利伐沙班)。术后2例患者出现股静脉栓塞，表现为患肢明显肿胀，查静脉彩超明确，经及时处理后好转。

综上所述，高龄老年股骨粗隆间骨折临床常见，均伴有不同程度的骨质疏松，且多伴有内科疾病，治疗难度大、并发症多、发生率高。为有效提升高龄老年患者的生存质量，在积极治疗内科疾病的基础上应尽早手术。PFNA髓内固定符合生物力学特点，具有微创、固定牢靠、可早期负重活动等优点，疗效满意，是治疗此类患者的主要方法之一。围手术期恰当的处理、术中正确置钉、积极防治并发症是治疗成功的必要条件。

[1] Jensen JS.Classification of trochanteric fractures[J].Acta Orthop Scand，1980，51(5)：803-810.

[2] 蒋忠，沙燕，王磊，等.老年股骨粗隆间骨折围手术期治疗策略[J].中国骨与关节损伤杂志，2013，28(2)：144 -145.

[3] 段文江，吴宇，赵红军，等 .PFNA与 DHS内固定治疗老年股骨粗隆间骨折疗效比较[J].创伤外科杂志，2013，15(1)：41-44.

[4] 袁权华，钟巍巍，黄颖.PFNA内固定用于老年股骨粗隆间骨折中的可行性及安全性[J].中国医药科学，2015，5(20)：175-178.

[5] 章建华，季卫锋，童培建，等.股骨粗隆间骨折DHS内固定失败相关因素分析[J].中国矫形外科杂志，2005,13(8)：577-579.

[6] 殷勇，周贤杰.股骨近端抗旋髓内钉(PFNA)治疗老年不稳定股骨粗隆问骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2011，26(8)：733-734.

[7] Khan I,Jawaid A,Ahmad K,et al.Hip fragility fractures: anaemia,calcium and vitamin D supplementation[J].J Pak Med Assoc，2015，65(11S3):S55-58.

[8] Kubitza D，Becka M，Wensing G，et al.Safety，pharmacodynamics，and pharmacokinetics of BAY 59-7939—an oral,direct Factor Xa inhibitor—after multiple dosing in healthy male subjects[J].Eur J Clin Pharmacol，2005，61(12):873-880.

[9] 夏军,黄钢勇,黄煌渊.80岁及以上髋部骨折患者围手术期治疗的探讨[J].中华老年医学杂志,2005，24(5)：355-357.

[10] 郭虹，詹国峰，翁剑花，等.高龄股骨粗隆间骨折患者围手术期的循证护理[J].中国伤残医学,2016，24(14)：78-79.

[11] 孙艳红，张卫红，张燕，等.老年髋关节置换患者术后谵妄的临床干预[J].中国实用医刊,2015，42(2)：116-117.

[12] Radcliff TA,Henderson WG,Stoner TJ,et al.Patient risk factors，operative care，and outcomes among older community-dwelling male veterans with hip fracture[J].J Bone Joint Surg(Am),2008，90(1)：34-42.