■ 周 平 孙蓉蓉 韩光曙

质量管理是医院管理的核心，是医院各个工作质量的综合反映，受诸多因素影响[1]。在医院管理的初级阶段，医院质量管理通常指医疗质量管理，有的医院局限于病案质控[2]。随着国内外质量管理理论和方法的发展，以及医院管理水平的提升，医院质量管理的范畴逐步延伸。医院质量管理的组织架构也随着管理理念的发展而变化，大致经历了以下几个阶段[2-8]：第一阶段为无单独设置的质量管理办公室或质控科；第二阶段设立质控科，归属医务处或院办，负责医疗质量管理；第三阶段为质控部门独立编制，负责牵头医院质量管理，负有全面进行质量管理规划、预测、指导、监督、检查、考评、奖惩职能，是跨职能的团队。由于受地区差异、医院类型与等级的不同、医院的质量管理认识水平差异等因素的影响，在现阶段的中国医院管理组织中，以上各种形式单独或并存于各医院。

合理、完整的管理组织是做好质量管理工作的保证[9]，公立医院能否有效地实现质量目标，很大程度上取决于医院质量管理组织结构的完善程度，质量职能部门的独立是质量管理组织结构的一种表现形式[5]。国内对医院质量管理组织架构的研究[2-11]始于21世纪，主要集中在华东地区几个省市，国家卫生计生委医院管理研究所也对5省的质量管理进行了调研，研究内容包括机构设置、职能分工、质量管理人员队伍现状。我国医院卫生管理现状是三级医院、民营医院、县级医院的质量管理水平差异较大，存在医院内部质量管理组织架构不完善、专业质管人员缺乏、人员培训不足等问题。浙江省与上海市单独设置质量管理专职部门的比例较高，超过50%的医院独立设置专职部门，多与医务处（部、科）平级，由院长或分管院长分管。

1 资料来源与调查方法

1.1 资料来源

全国28所大型综合型三级甲等医院规模、质量管理组织设置、职能分工、人员组成等为调查资料。

1.2 调查方法

本调查以电话访谈的形式，向所调查医院的副院长、医务处长、院办主任、质管办主任等相关人员了解医院质量管理结构现状。

2 调查结果与分析

共调查全国包括辽宁、吉林、北京、山东、陕西、安徽、上海、浙江、湖北、湖南、云南等省市28所大型综合型三级甲等医院，进行描述性分析。

2.1 质量管理组织存在形式

在调查的28所医院中，质量管理组织主要存在以下3种模式：第一种为独立设置质量管理处（办公室），与医务处同级，负责全院质量管理或医疗质量管理，直接向院长负责；第二种是医务处下设有医疗质量管理办公室，向医务处长负责；第三种为医务处有相对固定人员分工从事医疗质量管理工作。

第一种模式又存在以下两种情况：1.在行政设置上，质量管理处与医务处等其他职能部门平级，在实际功能上，质量管理处高其他职能部门半级，每个月由质量管理处督促并组织其他职能部门对临床及医技科室进行督查考核，并将考核结果与绩效挂钩。同时，质量管理处还负有对职能部门进行考核的职能。2.质量管理部虽身为全院质量管理部门，但同时负有单病种管理、病历管理等与医疗相关的具体管理职能，与医务处工作有交叉。仅有个别医院同时设有质量管理办公室与医疗质量管理办公室，明确了“大质量”与“小质量”的分工。

2.2 医院规模与组织形式关系

调查的2 8所医院床位数均在1 200张以上，其中床位数在2 000张以上的医院有20所，占71.4%。所有医院均设有相对固定的质量管理岗位，有的医院有独立挂牌的质量管理办公室，有的医院仅在医务处下设人员负责质量管理工作。独立设置质量管理办公室的有11所，占39.3%，在医务处下属的质量管理办公室有14所，占50%，还有3所无质量管理办公室。从医院规模上来看，调查28所医院有11所床位在2 000～3 000，独立设置质量管理办公室的医院比例相对较高，占54.5%；医院规模超过3 000张床位的医院有9所，独立设置质量管理办公室的比例最低，仅22.2%；床位不超过2 000张的医院有8所，独立设置质量管理办公室比例为37.5%。详见表1。访谈中了解到，规模超大的医院在进行组织架构设计时，还往往考虑职能部门间的分工。医院质量管理的主要内容是医疗质量管理，由于历史原因，医疗质量管理长期在医务处分管，独立设置质量管理办公室后，一旦与医务处职能划分不清，很容易出现扯皮的现象。

表1 医院床位数与是否独立设置质管办的医院比例

2.3 不同地区间组织形式差异

从地域分布上来看，独立设置质量管理办公室的医院主要集中在华东地区，调查的华东地区17所医院中有近六成独立设置，以山东省与浙江省独立设置质量管理处的比例最高，调查的山东省3所医院均为独立建制，调查的4所浙江省的医院中有3所独立设置质量管理处。调查6所江苏省内医院，有3所为独立设置，占50%。说明华东地区医院质量管理组织建制意识最强。由于抽样或样本量过少的原因，可能存在以偏概全的问题。详见表2。

表2 不同地区间是否独立设置质管办的医院比例

2.4 医院规模与质量管理人员配比差异

在人员配比上，调查的2 8所医院质量管理人员/床位比平均为1∶537，从事质量管理人员多数为5～9人。无论是相对较小、中等规模的医院，还是较大规模的医院，均有超过50%的医院配备有专职人员5～9人。质量管理工作人员数量与床位数量基本相一致，仅个别2 000张以下床位的医院配备有10人以上的质量管理队伍，也有个别床位超过3 000张的医院仅有5人以下的质量管理队伍，力量相对薄弱。详见表3。

表3 医院床位数与质量管理人员数量比较

从质量管理办公室职责与人员配备及背景来看，总体而言调查的28所医院并无规律可循，医院情况不一。人员背景包括临床医学、护理学、公共卫生管理、统计学等专业，质量管理办公室职责兼顾了医疗质量管理的大部分内容，如手术管理、病历管理、临床路径与单病种质量管理、合理用药管理等方面。各医院根据质量管理人员数量及专业来进行分工，人多多干，人少少干。

3 讨论

合理的质量管理架构可以促进质量管理工作。关于质量管理组织的架构设置，各医院仍都在积极探索中，个别医院甚至经历了合分合的过程。目前尚未有一个公认的先进模式可以简单搬用套用。2016年，国家卫生和计划生育委员会以主任令的形式颁布了《医疗质量管理办法》，办法对医疗质量管理组织的职能与职责做了规定，提出医疗机构应建立医疗质量管理人员的培养与考核制度，但对医院的组织形式未作要求。医疗质量是医院质量管理的主要内容，不管是哪种形式的质量管理组织，都不能脱离医疗质量管理。目前国内各医院质量管理的职责划分不一，因为历史沿革等原因，从事质量管理的人员素质也参差不齐，管理水平高低不一。

3.1 质量管理组织形式地域差异明显

总体情况来看，华东地区独立设置质量管理办公室的医院比例相对较高，并有将医院质量管理办公室与医疗质量管理明确区分的趋势，越来越重视医院整个“大质量”的流程管理，而不仅仅局限于医疗质量。但目前多数医院设置的独立质量管理办公室与医务处等其他职能部门平级，分别向不同的分管院长或一把手院长负责，这种组织形式可能会面临部门职能分工不明确、工作互相推诿的问题。单纯靠各部门自觉主动的合作并非长久之计，缺乏约束力，还需要进行制度上的变革。医院质量管理专职部门应直接向院长负责，其级别高于其他职能部门半级，其他职能部门向质量管理专职部门负责。

3.2 质量管理专职部门职能有待进一步明确

各医院组织架构多样的根本原因还是在各部门职能划分不明确，应将“大质量”与“小质量”区分开来。“小质量”主要由医务处、护理部、院感等部门进行专业的对口管理，“大质量”可采用项目式管理，以项目为主线，梳理流程，重点解决跨部门的联合工作。

3.3 从事质量管理的人员培训需加强

由于历史原因，各医院从事质量管理的人员专业背景不一，大部分未接受系统的质量管理知识及管理工具的培训。从事质量管理的人员还停留在经验式管理，甚至对医院制定的质量管理方面的措施与策略不能理解。医院需要加强对质量管理人员的在职继续教育，以提高管理队伍的知识化、专业化及管理工作的科学化。

3.4 加强信息化建设

质量管理一项重要工作是收集数据、分析数据，将分析结果用于辅助决策。由于手段的落后，一些医院在很多环节还需要人工去记录、统计，收集数据的过程花费大量人力、精力，也导致质量管理工作的深度与广度无法得到延伸。充分利用信息化手段，利用信息系统抓取数据，既能增强数据的真实性，又可有效减少人工在数据收集环节的劳动，质量管理人员将更多的精力用于数据分析、对策改进，把质量管理工作做深做细。

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