康爽,刁玉领,朱秀英

(1 黑龙江省疾病预防控制中心，黑龙江哈尔滨150030；2 首都医科大学解剖教研室；3 新乡医学院第一附属医院；4 哈尔滨医科大学第二附属医院)

三叉神经痛是面部三叉神经支配区域内反复发作的阵发性剧烈神经痛，其病因和发病机制至今尚无明确定论。微血管压迫理论虽已被诸多学者接受，但3.1%～17%患者术中仅见神经根周围蛛网膜增厚、粘连及神经根移位等改变，并未发现血管压迫神经现象；有学者对这部分患者进行全程松解三叉神经根、双极电凝镊轻触神经根或神经梳理术等治疗，可获得较好治疗效果[1～5]。因此推测，神经根周围膜性结构改变产生的栓系作用可能是导致三叉神经痛的一个重要因素。但目前单独针对颅底段三叉神经解剖结构的研究鲜见报道。2011年9月～2013年4月，本研究采用显微解剖技术结合薄层塑化技术，观察了从美克尔腔入口至穿颅底段三叉神经的解剖结构，旨在为认识该区域的相关疾病及其手术治疗提供解剖学依据。

1 材料与方法

1.1 材料 标本：10%甲醛固定的尸头标本9具，男5具、女4具，年龄51～75岁、平均60.8岁。6具来自首都医科大学解剖教研室，3具来自首都医科大学三博脑科医院。主要仪器：立体解剖显微镜、手术显微镜。主要试剂：E12环氧树脂混合液、硬化工作液。

1.2 美克尔腔入口至穿颅底段三叉神经的解剖结构观察

1.2.1 薄层E12塑化标本观察 选择3具尸头标本流水冲洗24 h，擦干，制作薄层E12塑化标本。塑化前，颅骨钻孔(幕上4孔、幕下2孔)，蛛网膜下腔置管并固定，蛛网膜下腔用Gill苏木素染色2 min，双蒸水冲洗。从蛛网膜下腔灌注20%明胶溶液，然后用10%～15%明胶溶液制作模具将整个标本包埋，置于-75 ℃冰箱冷冻5天。取出标本，置于用干冰预冷的带锯切面冰盒内，用带锯(转速25 m/s)进行轴位薄层切片，切片厚度2 mm。将切片置于-25 ℃纯丙酮中，用手术刀、毛刷等清理切片表面，将切片置于钢丝网上，每周将切片置于纯丙酮内脱水1次，连续脱水3次。将放置标本的冰丙酮箱移至常温(22～24 ℃)中脱脂，整个脱脂过程需要2周并更换3次纯丙酮。将脱脂后的切片置于装有E12环氧树脂混合液的真空箱内，常温真空浸胶48 h。E12环氧树脂混合液配置：E12环氧树脂95 pbw，AE10软化剂10 pbw，E1硬化剂26 pbw。浸胶完成后，进一步硬化处理，配置硬化工作液(E12环氧树脂95 pbw，E1硬化剂26 pbw)，将切片浇上硬化液，并用双层透明的玻璃纸以“三明治”法裱好，置于45 ℃烤箱烤片4天。取出切片，在立体显微镜下拍照，观察神经根表面蛛网膜情况。

1.2.2 显微解剖标本观察 取6具尸头标本，30%过氧化氢漂白2周，分离颈部血管，找出双侧颈总动脉、颈内静脉和椎动脉，血管内插管并以丝线固定，生理盐水反复冲洗血管，将血管内血栓冲洗干净。分别用添加红色或蓝色颜料的30%明胶溶液灌注动脉或静脉。血管灌注后夹闭，置于阴凉干燥处24 h以上，手术显微镜下解剖。模拟颞下入路开颅，取颞枕部马蹄形切口，切口前缘起于颧弓中点，后缘起自横窦中外1/3星点上方(枕、顶和颞骨乳突部会合处)，用铣刀去除骨瓣，骨窗尽量低，硬脑膜沿骨窗边缘将其剪除，牵开颞叶。如牵拉困难，可于皮层下切除部分脑组织，暴露小脑幕切迹，切开小脑幕，从上方观察三叉神经周围蛛网膜、神经和血管等重要结构的构筑及分布特点；之后向前逐步打开硬膜，在美克尔腔处观察硬膜结构与三叉神经根的关系，观察颅后窝蛛网膜与美克尔腔内三叉神经的关系。用注射器沿颅后窝的蛛网膜下腔向美克尔腔注射染料，观察颅后窝蛛网膜下腔向美克尔腔延伸情况；继续向前打开硬膜，观察硬膜结构与三叉神经三分支的关系；至圆孔、卵圆孔外孔处，磨除骨孔周围骨质，暴露三叉神经二、三支，明确三叉神经周围结缔组织构筑情况及其与周围骨质的关系。

2 结果

3具尸头薄层E12塑化切片均可见，沿三叉神经根全长均有蛛网膜小梁附着于表面，而且有部分蛛网膜深入美克尔腔内(见插页Ⅰ图1A)。6具尸头手术显微镜下均可见，在蛛网膜下腔有一系列蛛网膜小梁固定于三叉神经根表面(见插页Ⅰ图1B)。硬脑膜在三叉神经节处紧密粘连，在三叉神经根处无任何粘连。在颅中窝底可见，覆盖在三叉神经三分支(眼支、上颌支、下颌支)表面的膜性结构有所不同，第二、三分支(上颌支、下颌支)表面的膜性结构比较薄，趋向于透明，透过硬膜表面可观察到下面的神经纤维，而第一分支表面的硬膜结构相对较厚(见插页Ⅰ图2)。将三叉神经表面的硬膜结构从颅后窝小脑幕处向前掀起，可见硬膜与美克尔腔内的三叉神经根无任何粘连，其下为从颅后窝向前延续的蛛网膜下腔；继续向前打开硬膜，可见硬膜与三叉神经半月节紧密粘连，切断二者之间的粘连可见纵行的纤维束结构连接于硬膜与半月节之间(见插页Ⅰ图3)。继续向前打开颅中窝底硬膜结构，三叉神经第二、三分支(上颌支、下颌支)表面的硬膜结构比较薄，与第二、三支(上颌支、下颌支)粘连较轻，很容易剥下。而第一支分支(眼支)表面硬膜结构较厚，并与硬膜结构紧密粘连，第一分支完全位于硬膜下方的结缔组织膜性结构内，并参与构成海绵窦的外侧壁，海绵窦向外侧终止于三叉神经第二支(上颌支)上缘(见插页Ⅰ图4)。美克尔腔内可见蛛网膜结构，为颅后窝蛛网膜结构向颅中窝的延续，蛛网膜下腔在美克尔腔内终止于三叉神经半月节的后缘(见插页Ⅰ图5)。

3 讨论

美克尔腔为颅后窝向颅中窝后内侧突入的硬脑膜凹陷，位于中颅底颞骨岩尖外侧，海绵窦后外下方，为呈卵圆形裂隙样的硬膜袖套结构，腔内有三叉神经运动根和感觉根、三叉神经节及三叉神经池[6～9]。颅后窝的蛛网膜伴随三叉神经根进入美克尔腔内。但尸检发现，进入美克尔腔的蛛网膜结构存在个体差异，部分个体蛛网膜结构终止于三叉神经节，还有部分个体蛛网膜结构越过三叉神经节，沿三叉神经的三个分支延伸[10]。本研究所有标本蛛网膜下腔终止于三叉神经节后上缘。Janjua等[11]认为，美克尔腔是由颅后窝的硬膜向前延伸围绕三叉神经构成，腔的上壁是由很多爪形走行的纤维结构组成，从小脑幕一直到三叉神经节，腔的下壁相对较薄。美克尔腔的上壁由深浅两层构成，浅层由覆盖在颅中窝底的硬膜构成，深层由动眼神经、滑车神经及三叉神经的二、三支鞘膜构成，由于三叉神经第三支很早就从卵圆孔穿出，故其鞘膜结构不参与深层构成。Sabanci等[10]研究发现，构成美克尔腔的硬膜向前外侧延伸，覆盖于三叉神经各分支表面。

在显微解剖操作和神经外科手术过程中需破坏蛛网膜下腔的蛛网膜小梁结构，因此无法观察到三叉神经根周围结构全貌。薄层塑化技术通过环氧树脂替代组织中的水分和脂肪，可使各组织结构保留在原位，很好地解决这个问题。本研究在薄层塑化切片中发现，沿三叉神经根全长均有蛛网膜小梁结构附着，并且蛛网膜小梁结构在三叉神经根前方延伸至美克氏腔内。三叉神经根是被蛛网膜小梁结构固定在蛛网膜下腔中的，如果随年龄增长神经根发生移位，就有可能导致蛛网膜小梁结构对神经根产生栓系作用。此外，随着神经根发生移位，神经根与周围血管的相对位置也会发生变化。这些改变均可能导致三叉神经痛的发生。鉴于此，对无明显血管压迫的三叉神经痛患者，我们主张手术治疗中对三叉神经全程松解。

本研究发现，硬膜结构在三叉神经第二、三支表面粘连比较疏松，很容易剥下，第一支在海绵窦外侧壁内，而且与硬膜结构粘连紧密。由此提示，对起源于三叉神经节的肿瘤应沿三叉神经第二、三支扩展，甚至从圆孔、卵圆孔突入翼腭窝、颞下窝。如果肿瘤沿三叉神经第一支发展或起于第三支，肿瘤更容易侵入海绵窦。

三叉神经鞘瘤的手术入路选择主要根据肿瘤部位，部分三叉神经在颅中窝底位于颅底硬膜和骨膜之间，三叉神经鞘瘤起源于三叉神经，也在两层膜性结构之间。硬膜下入路需打开颅中窝底肿瘤表面的硬膜，根据其解剖结构特点，从美克尔腔开始沿三叉神经走行方向切开硬膜可减少对三叉神经的损伤，在三叉神经节处有纵行的纤维结构使硬膜与神经节相连，需切断后才能分离[12～15]。与三叉神经鞘瘤相比，鞍旁海绵窦区的脑膜瘤有着不同的生长特点。该部分肿瘤更容易侵及周围重要结构，如海绵窦、颈内动脉及神经等。侵及海绵窦的脑膜瘤治疗目标是最大限度地控制肿瘤生长，尽量减少神经功能损伤等并发症发生，以提高患者生活质量。充分认识三叉神经周围膜性结构的构筑特点，是认识该区域病变及成功进行手术的前提。

总之，从美克尔腔入口至穿颅底段三叉神经的解剖结构复杂，存在明显个体差异。充分认识三叉神经及其周围结构，尤其是膜性结构的巨微解剖，对指导该区域相关疾病的手术治疗具有重要意义。