盛东，张庆文*，何伟，陈达，林天烨

(1.广州中医药大学，广东 广州 510405；2.广州中医药大学第一附属医院，广东 广州 510405)

膝关节Charcot关节病是一种神经损伤及神经功能障碍性疾病，主要以膝关节无痛进行性破坏为特点。疾病晚期膝关节多存在软组织条件差、骨缺损严重、关节畸形、神经功能障碍等问题，长期以来，多数学者主张行膝关节融合术治疗晚期膝关节Charcot关节病，而对行全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)存在争议，原因在于对膝关节Charcot关节病行TKA手术存在手术难度大、并发症较多、失败率高等问题，而关节融合手术相对简单、并发症少。但近年来随着手术技术及假体设计的进步，最新临床研究发现膝关节Charcot关节病患者行TKA成功率明显提高[1-5]。回顾性分析2010年12月至2018年1月我院采用TKA治疗膝关节Charcot关节病13例(15膝)的随访结果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组共13例(15膝)，男6例，女7例；年龄51～69岁，平均60.4岁；2例双侧行TKA，11例单侧行TKA；合并症：9例梅毒，2例糖尿病，1例梅毒合并糖尿病，1例脊髓损伤。所有患者入院时膝关节均有不同程度屈伸受限、关节肿胀、畸形等症状，部分患者存在轻微疼痛，其中4例患者入院时膝关节承重功能已完全丧失。患侧术前X线片、CT或MRI显示有不同程度的软骨破坏、骨缺损、关节间隙狭窄及关节积液，其中1例术前膝关节脱位，1例术前股骨缺失约1/2，1例胫骨平台缺失约1/3。采用术前美国膝关节协会评分(knee society score，KSS)评价。

1.2 手术方法 本组患者均常规采用膝前正中皮肤切口，髌旁内侧入路，所有患者常规使用止血带。术中可见关节面破坏，骨赘形成，滑膜广泛增生，交叉韧带及半月板损害。术中彻底清除髌骨上下增生的脂肪垫、增生的滑膜组织、十字韧带和半月板。术中进行软组织平衡处理，膝内翻时适当松解内侧软组织。膝外翻时适当松解外侧软组织。软组织松解过程中应避免松解过度。1例内外侧副韧带断裂采用锚钉固定。术中对于骨缺损的处理，5膝骨水泥螺钉修补骨缺损，1膝自体骨及异体骨移植修补骨缺损，6膝采用半限制性假体，其中4膝采用延长杆，7膝采用旋转铰链氏膝关节，2膝采用定制型旋转铰链氏膝关节。15膝均未行髌骨表面置换。

1.3 术后处理 本组病例术后常规预防感染及抗凝治疗，术后第1天或第2天常规予以拔出引流管并记录引流量，指导患者进行股四头肌等长收缩锻炼、直腿抬高、CPM机上被动屈伸锻炼、踝泵锻炼。术后3～5 d内术侧膝关节在肢具保护或助行器辅助下床锻炼。常规建议佩戴膝关节肢具6周，对于脱位风险较高患者延长佩戴时间，避免剧烈运动，预防关节脱位。

1.4 评价指标 常规建议所有患者术后1、3、6、12个月以及以后每年门诊随访并指导患者进行膝关节功能锻炼。门诊随访时常规拍摄患侧膝关节X线片，了解下肢力线、关节稳定性、关节活动度、假体松动及感染等情况。对假体可疑松动患者，加拍CT或数字化融合断层扫描检查以评估是否存在假体松动等情况。

2 结 果

本组均获最后随访，随访时间1～7年，平均3年。KSS临床评分由术前的平均53.3分(20～75分)提升到末次随访时的89.9分(80～95分)，KSS功能评分由术前的平均26.3分(0～60分)提升到末次随访时的86.2分(80～95分)。1例术后1年因外伤致术侧膝关节脱位行翻修手术，随访至今1.5年患者关节屈伸活动度良好，假体位置均满意；1例术后1年外伤致术侧股骨颈骨折行保守治疗，随访至今6年未见异常；1例术后3个月术侧髌腱断裂行腓肠肌内侧头前置、髌韧带修补术，随访至今4年患者关节屈伸活动度良好，假体位置满意。其余患者假体均无松动，假体周围骨无溶解，无感染，下肢力线正常，关节屈伸活动度良好。

典型病例为一58岁女性患者，因“左膝关节肿胀伴活动受限9个月余”入院，诊断为膝关节Charcot关节病，排除手术禁忌证，予以行左侧全膝关节置换术，术后予以预防感染、预防血栓、护胃及抗骨质疏松等对症治疗，术后随访至今患者膝关节功能恢复良好，假体未见松动，无感染等并发症(见图1～3)。

3 讨 论

Charcot关节病是继发于神经感觉和神经营养障碍的关节破坏性疾病。关于Charcot关节病的病理机制目前尚无统一的学说，主要学说为神经损伤学说及神经血管学说[6]。两种学说核心内容为神经营养功能障碍，已损伤的骨端、软骨面、及韧带组织无法进行有效的修复，交感神经功能障碍，引发其支配区域的血管扩张、充血及破骨细胞活力增强，进一步导致骨溶解、吸收和碎裂，最终导致关节脱位、半脱位、关节不稳，甚至整个关节完全破坏，膝关节是Charcot关节病最常累及的大关节。

以往认为膝关节Charcot关节病治疗成功的关键在于疾病的早期诊断及早期治疗。早期治疗主要包括对原发病的治疗，对膝关节利用支架或石膏固定保护，减少关节面负重，低频超声波治疗[7-8]及抗骨质疏松治疗[9-10]。但随着膝关节Charcot关节病进展疾病进入晚期，此时患者膝关节往往伴有不同程度的骨缺损，关节脱位或半脱位及关节不稳等情况，保守治疗无效，选择何种治疗方式成为临床工作者争论的焦点。部分学者[11]认为膝关节融合是首选治疗方式，其原因在膝关节融合手术难度低、并发症少且可较好的控制病情，但它的结局是丧失膝关节活动，对于多数患者来说难以接受，特别是近年来随着假体设计及手术技术的进步，已有大量的文献报道膝关节Charcot关节病TKA后对于缓解患者症状、改善关节活动度具有良好的效果，基于此越来越多医生认为TKA应做为晚期Charcot关节病首先考虑的方式[8，12]。

图1 膝关节术前X线片示左膝关节骨破坏，膝关节半脱位，考虑为膝关节Charcot关节病 图2 术后即时X线片示假体位置良好，内装置牢靠 图3 术后2年X线片示内装置牢靠，未见松动

既往TKA之所以未被作为治疗膝关节Charcot关节病首选方式，主要原因之一在于膝关节Charcot关节病患者TKA手术难度大，其难点在于如何合理处理软组织平衡、骨缺损及选择合适的假体，但这些难点并非没有办法处理解决。对软组织平衡的处理，本中心认为由于多数膝关节Charcot关节病患者软组织条件差，术中对软组织松解应慎重，如需要通过软组织松解来恢复下肢力线，切勿广泛松解，此类患者可残留部分畸形，以避免因软组织松解过度导致术后早期关节脱位的发生。对于存在严重韧带、关节囊松弛，关节不稳定患者，可考虑使用旋转铰链式膝关节增加膝关节稳定性减少术后假体脱位的发生[13]。另外术中骨缺损修补确保关节骨性结构完整性和稳定性是保证假体寿命的关键，对膝关节Charcot关节病骨缺损的处理需根据股骨及胫骨骨缺损的大小、形态和位置进行选择[14-15]，可采用安德森骨科研究所分型系统(the Anderson orthopedic research institute classification，AORI)指导临床治疗。对膝关节Charcot关节病患者骨缺损程度较轻、缺损区域周围骨皮质完整、关节线位置正常者，可根据选择增加截骨量消除骨缺损、稍偏移假体位置避开骨缺损、骨移植及骨水泥螺钉等方法修补骨缺损；对骨缺损周围骨皮质保持完整或部分缺失、呈现干骺端中心性或周围性骨缺损、侧副韧带止点保持完整者，缺损较小仍可沿用AORI Ⅰ型处理方式，缺损较重可更据具体情况选用结构性植骨及假体垫块[11]等。对干骺端缺失严重及缺损区域骨 皮质大量缺失、侧副韧带止点丢失者，建议使用铰链式膝关节。除此之外对部分膝关节Charcot关节病患者存在大块骨缺损、骨质较差、骨硬化、骨易碎、植骨受限等情况者亦可考虑选择旋转铰链膝[1，5]。旋转铰链膝优点在于提供假体的稳定性，通过旋转轴保护胫骨柄锚定于平台上，防止由于韧带松弛而致术后脱位[7]。但采用高限制性假体提供关节稳定性的同时势必增加骨水泥-宿主骨及骨水泥-假体界面应力，较表面假体和半限制假体的假体松动率明显增加。同时采用高限制性假体势必增加关节表面及髓腔骨量丢失，一旦发生松动、假体周围骨折而再次手术无疑是一个巨大难题。因而在保证膝关节稳定性的同时，尽量选择表面假体及半限制假体，为日后的翻修手术留有余地[1，9，16]。最终本组病例术中5膝采用骨水泥螺钉修补骨缺损，1膝采用自体骨及异体骨移植，6膝采用半限制性假体、其中4膝加用延长杆，7膝采用旋转铰链氏膝关节，2膝采用定制型旋转铰链氏膝关节，所有患者末次随访假体均未见松动，无感染等情况。

膝关节Charcot关节行TKA除手术难度大外，其并发症亦较多。其常见并发症如TKA术后脱位、假体松动、感染等。膝关节Charcot关节病发生脱位主要原因在于关节周围软组织条件较差，关节囊松弛，患侧痛觉、本体觉丧失因而其脱位发生率高，因此部分学者认为膝关节Charcot关节病TKA后为预防脱位发生可常规佩戴肢具或长腿石膏[2，16]。假体周围骨折及假体松动也是其常见的并发症，学者认为膝关节Charcot关节病患者行TKA术后可使用阿仑膦酸钠及钙剂或特立帕肽抗骨质疏松治疗降低假体周围骨折及假体松动的发生率[9，17]。为降低本组病例术后并发症，术后早期常规建议患者保护膝关节避免过多运动，对于术中发现软组织条件差，术后可能发生膝关节脱位及不稳患者建议使用膝关节支具以防止脱位，对骨质疏松患者常规抗骨质疏松治疗降低术后假体周围骨折及松动的风险，因而本组病例并发症少。

随着近年膝关节Charcot关节病数量不断增加，目前国内各大治疗中心仍对膝关节Charcot关节病的治疗缺乏系统性认识，膝关节Charcot关节病治疗成功的关键不仅仅在于疾病的早期诊断及治疗，同样我们应充分的认识到TKA在治疗晚期膝关节Charcot关节病中的重要性，并不能因膝关节Charcot关节病行TKA手术难度大、并发症相对较多而将其视为禁忌症。通过术前详细的手术规划，术中正确处理好软组织平衡、骨缺损修补、关节力线的恢复、假体的选择等问题，术后合理的康复锻炼及药物治疗，膝关节Charcot关节病可以通过TKA获得良好的近、中期效果，远期疗效有待进一步观察。