吴金成 黄小蓉 张思宇

全胃切除术后腹胀是普外科临床诊疗过程中常见的症状，尤其对年龄大、术后卧床时间长的患者尤为常见。腹胀的原因很多，如肠梗阻消化液淤积、腹水、腹腔内占位等。但对于全胃切除术后的患者，目前认为腹胀主要为术后肠功能未恢复所致。肠外营养支持作为术后早期营养支持的手段，对于NRS-2002营养风险筛查≥3分的患者已经被广泛接受。然而我们临床观察发现有部分患者术后反复诉腹胀，且多在给予含有脂肪乳的肠外营养支持时出现，停用含脂肪乳的肠外营养液，改为普通输液或者仅单纯输氨基酸后，腹胀减轻，腹胀的发生率减少。目前尚未有腹胀与肠外营养关系的相关研究，腹胀的发生是否与营养液中添加了脂肪乳有关？为此我们设计了这个实验，观察全胃切除术后腹胀与肠外营养支持时添加脂肪乳关系。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我科2016年6月—2017年6月收治的贲门癌患者45例作为研究对象，排除有糖尿病、肠梗阻、腹水、肝硬化等可能引起术后腹胀的患者，如术后NRS-2002营养风险筛查≤3分而无需进行肠外营养的患者予以剔除，继续随机入组新患者。采用简单随机化方法将患者随机分为力文0组、脂肪乳0组、脂肪乳250 ml组和脂肪乳500 ml组，每组各15例。脂肪乳0组男7例，女8例，年龄43～76岁，平均年龄（59.0±4.5）岁；脂肪乳250 ml组男9例，女6例，年龄47～75岁，平均年龄（57.0±3.2）岁；脂肪乳500 ml组男8例，女7例，年龄45～81岁，平均年龄（59.0±3.0）岁；3组患者的性别、年龄等一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05），有比较价值。

表1 脂肪乳0组和脂肪乳250 ml组的比较

表2 脂肪乳250 ml组和脂肪乳500 ml组的比较

表3 脂肪乳0组和脂肪乳500 ml组的比较

1.2 方法

3组患者入院后经过充分的术前准备后，均行腹腔镜辅助根治性全胃切除术。手术均由同一组医务人员完成，采用食管-空肠Roux-en-Y吻合方式，手术时间均控制在3小时左右。所有患者均没有插胃管。术后第一天开始予全合一肠外营养支持。营养液的配置总热量均按25 Kcal/kg体重计算，热氮比按100∶ 1，热量由葡萄糖和脂肪乳提供，3组分别予脂肪乳（采用华瑞公司产品力文）0 ml、250 ml和500 ml，根据脂肪乳的含量不同，调整葡萄糖用量，达到所需能量值，并按4～8∶ 1加用胰岛素，监测血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，除了改变脂肪乳和葡萄糖的比例外，按100∶ 1的热氮比适当调整氨基酸用量，其他营养液配置成分均一致，营养液静滴速度控制在35滴/分，维持时间在18～22小时。每日8点和20点由第三方人员两次床边观察患者的反应，询问腹胀情况，有腹胀记录为阳性，无腹胀记录为阴性，每一位患者连续观察3 d，总观察次数为6次，每一组患者总观察次数为90次，最后计算每一组患者的腹胀发生率，以百分数表示。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件分析数据，根据3组患者的总阳性数和阴性数，采用χ2检验对三组数据进行统计学分析，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

脂肪乳0组和脂肪乳250ml组差别有统计学意义（P＜0.01），脂肪乳0组和脂肪乳500 ml组差异有统计学意义（P＜0.01），脂肪乳250 ml组和脂肪乳500 ml组差异无统计学意义（P＞0.05）。三组腹胀发生率如表1～3所示。

3 讨论

全胃切除术后腹胀是临床常见症状，一般认为腹胀主要与麻醉后肠功能未恢复有关[1-2]，但引起腹胀的因素可能是多方面的，比如胃肠消化液的淤积、胃肠道的水肿等，张水龙等研究发现全胃切除术后腹胀与Roux-en-Y滞留综合征有关系[3]。肠外营养支持作为术后早期营养支持的手段，对于NRS-2002 营养风险筛查≥3分的患者已经被广泛接受。但随着肠外营养应用的发展，其局限性也逐渐显现，容易引起各种并发症，因此及早的过度到肠内营养是最佳选择。研究显示肠外营养尽早的过渡到肠内营养可以减少肠外营养各种并发症，包括促进肠功能恢复，减轻腹胀症状[4-5]。临床诊疗过程中，我们发现有部分患者在给予肠外营养时才出现腹胀，无法耐受肠外营养，而在停用肠外营养改为普通输液或者单纯输入氨基酸时，腹胀缓解。因此不能排除肠外营养引起腹胀可能与营养液中添加脂肪乳有关。研究显示，肠外营养液中添加脂肪乳是引起全胃切除术后腹胀的一个原因，而添加脂肪乳的量在对术后腹胀的影响方面差别无统计学意义。但是肠外营养添加脂肪乳引起腹胀的原因尚不清楚，目前也未见有文献报道脂肪乳引起腹胀的研究。临床诊疗中发现术后腹胀的患者进行持续性胃肠减压后，腹胀缓解[6]，说明消化液潴留是引起腹胀的一大原因，但长期以来的研究均认为肠外营养不会增加胃肠消化液如胰腺的分泌[7]，因此认为它在胰腺炎、肠梗阻的治疗中是安全的，可见肠外营养液中添加脂肪乳并非通过促进消化液的分泌而引起腹胀。Hayes BD等分析发现肠外营养中添加脂肪乳可引起脂肪超载综合征，而腹胀可能是脂肪超载综合征的一个表现，同时也观察到添加脂肪乳过量可能引起急性胰腺炎[8]，但在实验中，患者并未发生脂肪超载综合征的表现。因此，肠外营养中加入脂肪乳引起腹胀的原因还需进一步研究。但研究提示我们，在临床实践中，对于腹胀无法耐受肠外营养者，就要注意可能与添加脂肪乳有关，可以适时调整肠外营养配方，去除脂肪乳就可能缓解腹胀症状。

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