静脉留置针与头皮钢针临床效果对比及成本效益分析

2018-03-06高竹林李乐之

中国药物经济学 2018年2期

高竹林郭亮李乐之

静脉留置针具有操作简便、损伤小、减少血管穿刺次数、穿刺成功率高、较少并发症等优点，但价格较高。我国有 90%以上的住院患者在医院接受输液治疗[1]，静脉留置针和头皮钢针是临床进行静脉治疗的两种重要工具。为分析留置针的临床效果和经济性，本研究对国内外公开发表的静脉留置针用于静脉治疗的文献进行Meta分析，对两种输液工具的临床效果和安全性进行比较分析；同时通过问卷调查收集湖南省某三甲医院成本数据，采用成本-效益分析方法对两种不同输液方式的经济性进行评价，以期为临床合理选择静脉治疗方式提供参考。

1 资料与方法

1.1 效果及安全性指标

1.1.1 检索策略以“静脉留置针 or留置针”and“钢针 or头皮针 or静脉穿刺针”以及“peripheral intravenous catheter or intravenous indwelling needle or venous indwelling needle”and“wing needle set or scalp needle or scalp venous infusion”为主要检索词，计算机检索中国期刊全文数据库、中文期刊全文数据库、万方数据知识服务平台、PubMed、Springer Link及Science Direct数据库，检索时间均自数据库建立至2016年4月30日，并辅以文献追溯、手工检索等方法以查缺补漏。

1.1.2 文献纳入与排除标准纳入标准：①研究类型：随机对照试验（RCT），无论是否使用盲法；②研究对象：采用静脉留置针或头皮钢针进行静脉治疗的患者，其民族、性别、年龄不限；③干预措施：观察组采用静脉留置针进行静脉治疗，对照组采用钢针进行静脉治疗；④结局指标：主要结局指标包括导管脱出发生率、液体外渗发生率、导管堵塞发生率、静脉炎发生率，且每个单独研究中至少包含以上 3个结局指标。排除标准：①无对照组或未行随机分组方法的试验；②单纯描述性研究、综述类文献、个案报道、讲座、述评等；③数据资料有误或数据不完整无法提取相关数据资料；④同一研究者在不同杂志发表的结果相同的临床研究文献；⑤不符合纳入标准的其他文献。

1.1.3 数据提取及质量评价由两名研究者独立进行文献筛选、资料提取和质量评价，若遇分歧，与第三方讨论解决。提取信息包括作者、发表年份、研究设计、干预措施、样本量、结局指标、随机、隐藏、盲法和失访/退出等。以 Jadad评分量表系统评价纳入文献的质量，1～3分视为低质量，4～7分视为高质量。

1.2 成本指标对湖南某三甲医院 10名护士进行问卷调查，其中工作年限3年以下（包括3年）3人，3～5年（包括5年）4人，5年以上3年。每名护士分别使用静脉留置针和头皮钢针进行输液操作10次，分别记录不同静脉输液方式的穿刺前、穿刺时、穿刺后耗时，并记录静脉留置针和头皮钢针的耗材用量及单价，以及发生液体外渗、导管堵塞、导管脱出、静脉炎等并发症的处置方式及成本。

1.3 分析方法利用RevMan 5.2软件对提取的数据进行 Meta分析。二分类变量采用率差（Risk Difference，RD）作为效应尺度。采用 Q统计量和 I2进行异质性检验，根据异质性检验结果选择固定或随机效应模型。

2 结果

2.1 文献筛选结果最初检索到相关文献3756篇，其中中文3744篇，英文12篇。按照文献纳入/排除标准进行筛选，最终纳入相关文献 21篇[2-22]，全部为中文文献。Jadad量表评分结果均≤3分。

2.2 临床效果数据

2.2.1 导管脱出发生率根据文献纳入/排除标准，有19个研究[2-3，5，7-22]比较了静脉留置针和头皮钢针用于静脉输液的针头/导管脱出情况，静脉留置针组3839例，钢针组3745例。Meta分析结果表明（图1），与钢针组相比，静脉留置针组导管脱出发生率降低了13%，差异有统计学意义（Z=4.75，P＜0.001）。

2.2.2 导管堵塞发生率20 个研究[2-18，20-22]分析了静脉留置针和钢针用于静脉输液的导管堵塞情况，静脉留置针组4038例，钢针组3944例。Meta分析结果表明（图2），静脉留置针组的导管堵塞发生率比钢针组低7%，差异有统计学意义（Z=4.17，P＜0.01）。

2.2.3 液体外渗发生率21个研究[2-22]分析了静脉留置针和头皮钢针用于静脉输液的液体外渗情况，共计8182例。Meta分析结果表明（图3），静脉留置针组的液体外渗率显著低于钢针组（RD=-0.24，95%CI[-0.34，-0.14]，Z=4.55，P＜0.001）。

2.2.4 静脉炎发生率10 个研究[2-6，9，16，19-21]分析了静脉留置针和钢针用于静脉输液的静脉炎发生情况，静脉留置针组和钢针组各1992例。Meta分析结果表明（图4），与钢针组相比，静脉留置针组的静脉炎发生率增加 1%，但组间比较差异无统计学意义（RD=0.01，95%CI[-0.05，0.00]，Z=0.25，P=0.81）。

2.3 成本数据

2.3.1 静脉输液的项目成本①人力成本：人力成本（A）=医护人员年平均工资/医护人员年工作时间×静脉输液耗用工时（s）。《2015中国统计年鉴》数据显示，医护人员2014年平均工资为63 267元[23]；医护人员年工作时间（s）=（365－52×2－11）×8×60×60=7200 000（s）；静脉输液耗用工时为完成静脉输液操作的实际工时均数，包括穿刺前耗时、穿刺耗时和穿刺毕耗时。问卷调查显示，静脉留置针首日静脉输液平均耗时164 s，次日平均耗时80 s，钢针首日静脉输液平均耗时90 s，次日平均耗时89 s。因此，静脉留置针首日输液的人力成本 A首-留-人力=1.44元，静脉留置针次日输液的人力成本A次-留-人力=0.70元，钢针首日输液的人力成本A首-钢-人力=0.79元，钢针次日输液的人力成本A次-钢-人力=0.78元。②护理材料成本：护理材料成本（B）=材料单价×用量。护理耗材包括一次性聚氯乙烯（PVC）输液器、配药注射器、无菌棉签、络合碘、输液贴、速干手消毒液、医用胶带等。通过问卷调查湖南某三甲医院实际耗材单价以及临床平均用量进行测算，静脉留置针的护理耗材成本B静-护材=26.86元，钢针的护理耗材成本B钢-护材= 20.12元。③总项目成本：苏全志等[24]研究表明，静脉输液的项目成本还包括护理设备折旧与维护成本（C）、作业费用（D）、行政管理费用（E）、教育与科研费用（F）等成本。其中三级公立医疗机构静脉留置针的设备折旧与维护成本为1.52元，钢针的设备折旧与维护成本为1.67元；D=（A+B+C）/（1－G）×G，G为分摊比例，其中一级公立医疗机构分摊系数为 15%，二级公立医疗机构为 20%，三级公立医疗机构为 25%，本研究取 25%；E=（A+B+C+D）×（3%～5%），其中一级公立医疗机构为取3%，二级公立医疗机构取 4%，三级公立医疗机构取5%，本研究取5%；F=（A+B+C+D）×（3%～5%），其中一级公立医疗机构取3%，二级公立医疗机构取4%，三级公立医疗机构取5%，本研究取5%。此外，两种静脉输液方式的总项目成本还应包括静脉留置针和钢针的产品成本（H），详见表1-2。

图1 静脉留置针与头皮钢针用于静脉输液的导管脱出发生率的Meta分析森林图

图2 静脉留置针与头皮钢针用于静脉输液的导管堵塞发生率的Meta分析森林图

2.3.2 发生并发症后的项目成本

2.3.2.1 发生并发症后的置管成本患者在静脉输液治疗时发生针头/导管脱出、液体外渗、导管堵塞以及静脉炎等并发症后均需要重新对患者进行置管，因此该部分成本与患者首日静脉输液的总项目成本一致，即静脉留置针组的置管成本为61.02元，钢针组的置管成本为34.13元。

图3 静脉留置针与头皮钢针用于静脉输液的液体外渗发生率的Meta分析森林图

图4 静脉留置针与头皮钢针用于静脉输液的静脉炎发生率的Meta分析森林图

表1 静脉留置针和钢针首日输液的总项目成本(元)

表2 静脉留置针和钢针次日输液的总项目成本(元)

2.3.2.2 发生并发症后的护理成本①发生针头/导管脱出的护理成本：采用问卷调查方法对发生针头/导管脱出的护理耗材以及耗时进行测算，护理耗材包括棉签以及络合碘。结果显示，两种输液方式的护理耗材成本均为0.16元，静脉留置针的护理时间为340 s，钢针的护理时间为206 s。因此，静脉留置针组发生针头/导管脱出的护理成本为3.14元，钢针组发生针头/导管脱出的护理成本为1.97元。②发生针头堵塞的护理成本：采用问卷调查方法对发生针头堵塞的护理耗材以及耗时进行测算，护理耗材包括棉签、络合碘以及封管液等。结果显示，静脉留置针的护理耗材成本为10.11元，护理时间为159 s；钢针的护理耗材成本为0.12元，护理时间为206 s。因此，静脉留置针组发生针头堵塞的护理成本为11.51元，钢针组发生针头堵塞的护理成本为1.93元。③发生液体外渗/静脉炎的护理成本：通过专家咨询法获知静脉输液中发生液体外渗或静脉炎并发症时，临床上通常采用硫酸镁湿敷、冰敷、热敷、水胶体湿敷以及氦氖激光照射等方式进行护理处置。通过对10名护士进行调研，计算不同液体外渗/静脉炎处置方式的护理耗材成本、人力成本以及每种护理处置方式的使用比例，进而测算液体外渗和静脉炎的护理成本。本研究中硫酸镁湿敷的护理耗材成本包括硫酸镁、纱布、手套、保鲜袋、治疗巾、棉签、医用胶带等耗材成本和人力成本；冰敷的护理耗材成本由冰袋、毛巾、保鲜袋、治疗巾等耗材成本和人力成本；热敷的护理耗材包括毛巾和保鲜袋等耗材成本和人力成本构成；水胶体湿敷的护理耗材成本包括水胶体敷料成本和人力成本；氦氖激光照射护理耗材成本由氦氖激光照射频率、单次照射收费、人力成本构成。测算结果详见表3。

表3 发生液体外渗/静脉炎的护理成本

2.4 成本-效益分析根据静脉留置针留置时间72 h～96 h（平均留置时间3.5 d）[25]，本研究假设静脉输液周期为 4 d，采用两种静脉留置针和钢针进行静脉输液10 000人次。相比于钢针组，静脉留置针组节约的成本=减少的不必要的支出－增加的项目成本，其中，减少的不必要的支出包括降低针头/导管脱出、液体外渗、导管堵塞以及静脉炎等并发症而节约的成本。

2.4.1 减少针头/导管脱出节约的项目成本由Meta结果可知，静脉留置针组的针头/导管脱出发生率为5%，钢针组的针头/导管脱出发生率为18%，静脉留置针组比钢针组降低了 13%。因此，静脉留置针组避免针头/导管脱出所节约的项目成本为32 881.12元，见表4。

2.4.2 减少液体外渗节约的项目成本由Meta结果可知，静脉留置针组的液体外渗发生率为6%，钢针组的液体外渗发生率为 30%，静脉留置针组比钢针组降低了 24%。因此，静脉留置针组避免液体外渗所节约的项目成本为106 362.94元，见表5。

表4 发生针头/导管脱出额外发生的成本

表5 发生液体外渗额外发生的成本

2.4.3 减少导管堵塞节约的项目成本由Meta结果可知，静脉留置针组的针头堵塞发生率为3%，钢针组的针头堵塞发生率为 10%，静脉留置针组比钢针组降低了7%。因此，静脉留置针组避免针头堵塞所节约的项目成本为14 290.65元，见表6。

表6 发生针头堵塞额外发生的成本

2.4.4 减少静脉炎节约的项目成本由Meta结果可知，静脉留置针组的静脉炎发生率为8%，钢针组的静脉炎发生率为7%，静脉留置针组比钢针组高1%。因此，静脉留置针组比钢针组多花费的项目成本为25 113.85元，见表7。

表7 发生静脉炎额外发生的成本

2.4.5 增加的项目成本静脉输液的项目成本=输液人次×[首日成本+次日成本×（输液周期－1）]，由于静脉留置针产品成本高于钢针，因此静脉留置针静脉输液的项目成本多于钢针，增加的项目成本为525 235.90元，见表8。

表8 静脉输液的项目成本

2.4.6 成本-效益分析结果综上，静脉留置针组的总项目成本为2049 581元，钢针组的总项目成本为1652 766元。静脉留置针组节约的成本=减少并发症节约的项目成本－静脉输液增加的项目成本=（32 881+106 363+14 291－25 114）－525 236=-396 815元＜0（元）。因此，相比较于钢针组，静脉留置针组增加成本396 815元，静脉留置针组总体费用仅增加24%。

2.5 敏感性分析基于静脉留置针产品成本、护理耗材成本等数据来自于专家咨询或问卷调查，其存在不同程度的不确定性。因此，本研究对静脉留置针产品价格、输液贴价格进行单因素敏感分析。保持其他条件不变，分别使静脉留置针产品价格降低5%、10%、15%。结果显示与钢针组相比，在静脉留置针产品价格变化时，总费用分别增加23%、23%、22%（表9）。

表9 基于静脉留置针产品价格的单因素敏感性分析结果(元)

保持其他条件不变，分别使输液贴价格等于市场上国产产品价格（1元/个）和进口产品价格（2.5元/个）。结果显示，在输液贴价格变为2.5元时，静脉留置针组总费用仅比钢针组增加8%；在输液贴价格变为1.0元时，仅比钢针组增加2%（表10）。

表10 基于输液贴价格的单因素敏感性分析结果(元)

单因素敏感分析结果显示，与钢针组相比，在静脉留置针产品价格以及输液贴价格变化时，静脉留置针组总费用比钢针组增加2%～23%，研究结论具有一定的稳定性。

3 结论

静脉留置针作为一次性静脉输液钢针的替代产品，因聚氨酯导管材质柔软，对血管内膜机械性损伤小，在血管内留置时间长，避免了反复的血管穿刺，能满足危重患者抢救、围手术期输液、手术中快速输血、补液的要求，在静脉输液中的使用率达到95%以上[26]。同时，循证研究表明，与钢针相比，静脉留置针可以提高穿刺成功率，降低药液渗漏、脱管、堵管等输液并发症[27]。

本研究采用二次文献研究设计对静脉留置针和头皮钢针用于静脉输液的经济性进行评价。研究结果显示，与头皮钢针相比，静脉留置针能显著降低针头/导管脱出、液体外渗、针头堵塞的发生率，提高患者输液安全性。综合成本和效益两方面数据：在周期为4 d、静脉输液为10 000人次时，静脉留置针比钢针总体成本增加 24%，而不是单价上十几、二十倍的差异。输液贴价格的变化，可使静脉留置针组增加的总费用仅增加2%～8%。

4 讨论

随着医药卫生体制改革不断深化，卫生技术评估已经列为《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法(草案)》，其中第七十八条明确提出，相关部门需展开循证医学和经济学评价，将卫生技术评估的评价结果作为决策依据。结合临床证据和卫生技术评估证据综合评价评估产品的价值将更为合理。

本研究基于已有资料，对静脉留置针和头皮钢针用于静脉输液的临床效果和经济性进行了初步评价，尤其是经济性评价弥补了目前国内对于此项研究的空白，对临床合理选择输液工具、医疗保险政策制定等具有一定的参考价值。但鉴于本研究获取的数据有限，且为二次研究设计，所得结论仅为初步的、大致的结论，有待后期开展基于前瞻性研究或回顾性研究的卫生经济学评价研究。

不同医疗产品的价值的差异不仅仅体现在价格的差异，更体现在患者治疗过程包括预后阶段的整体临床获益和经济学效益。在保障患者安全和临床医疗质量的前提下，有效控制医疗费用的过快增长，合理的成本增加是可以接受的[28]。

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