李宏彬，丁 茜，梁 军

米力农(milrinone)是磷酸二酯酶抑制药，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，适用于对洋地黄、利尿药、血管扩张药治疗无效或效果欠佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血性心力衰竭。静脉给药5～15 min起效，主要从肝脏代谢失活，80%以代谢产物形式从尿中排出[1]。维持性血液透析患者用药需考虑药物的代谢途径，如果经肾脏代谢的药物需考虑该药物的分子量、半衰期及蛋白结合率等。我院收治1例顽固性心力衰竭合并尿毒症维持性血液透析患者应用米力农导致严重不良反应，经应用血液透析联合血液灌流成功救治。现报道如下。

1 病例报告

患者，男性，79岁，因顽固性心力衰竭入院，既往有冠心病、心律失常、心房纤颤、梗阻性肾病维持性血液透析病史，无药物过敏史。入院后给予硝酸甘油静脉点滴扩血管降低心脏负荷治疗，同时给予血液透析4次/周，治疗3 d后无明显好转，患者仍表现为间断胸闷、气促、心悸，不能平卧，于第4天停用硝酸甘油，改为米力农治疗。首先给予负荷量25 μg/kg，于10 min缓慢静脉推注，以后以每分钟0.3 μg/kg速度维持静脉泵入，应用10 h后患者胸闷、气促症状有所好转，但血压开始出现缓慢进行性下降，由140/80 mmHg降至63/42 mmHg，心率逐渐增快，由88次/min增至140次/min，呈房颤心律。米力农治疗20 h患者坐起时突发意识丧失，抽搐，持续约1 min后自行缓解(当时心电监护提示快速房颤，心室率150次/ min，呼吸25次/ min，血氧饱和度92%)，清醒后自觉头晕、恶心、胸闷、气促，不伴心前区疼痛及放射痛，无咯血。血压：63/42 mmHg,神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿性啰音。心率140次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，未闻及杂音及心音分裂，腹软，无压痛及反跳痛，四肢肌力及肌张力正常，四肢腱反射正常，病理反射未引出。急查：血肌酐583 μmol/L，尿素氮17.6 mmol/L， PO272 mmHg, PCO238 mmHg,白蛋白 38 g/L,NT-ProBNP 3025 pg/ml，D-二聚体0.6 mg/L，血糖、肝功、血凝四项、电解质、心肌酶均无异常，肌钙蛋白正常，心电图提示快速性心房颤动，心室率140次/min左右，头颅CT未见明显异常。考虑患者未服用任何降压药物，血压呈进行性下降，心率逐渐增快，心电图未见明显心肌损伤图形，心肌酶学无动态变化，心力衰竭无明显加重，可除外心源性因素所致血压低。查阅米力农说明书，提示药物过量时可有低血压、心动过速。故停用米力农，立即送至血液净化中心行血液透析联合血液灌流(选取珠海健帆生物科技有限公司生产的HA330树脂灌流器灌流2 h)。治疗1 h后血压102/58 mmHg，心率101次/min,2 h血压123/62 mmHg，心率98次/ min,3 h结束透析时血压110/63 mmHg，心率92次/min，患者头晕、胸闷、气促、心悸症状明显减轻；第2天晨起血压105/62 mmHg，心率97次/ min，再次给予血液透析+血液灌流治疗(其中透析开始2 h串联血液灌流)，灌流结束时血压140/75 mmHg，心率86次/min；透析结束前血压145/75 mmHg，心率85次/min(恢复平素血压、心率水平)，患者胸闷、气促、头晕、恶心等症状均缓解，之后出院前血压均维持在140/70 mmHg至150/80 mmHg，心率78～90次/min。

2 讨 论

米力农是磷酸二酯酶抑制药，相对分子质量为211.219，正性肌力作用主要通过抑制磷酸二酯酶，使心肌细胞内环磷酸腺苷(CAMP)浓度升高，细胞内钙增加，心肌收缩力加强；其血管扩张作用是直接作用于小动脉所致，从而降低心脏前、后负荷，降低左心室充盈压、改善左室功能，增加心脏指数，用于治疗各种原因引起的急慢性顽固性充血性心力衰竭。

米力农血浆蛋白结合率70%，代谢产物80%经肾脏排出，清除半衰期为2～3 h，但对于肾功能不全患者清除半衰期不详。由于代谢产物80%经肾脏排出，故考虑尿毒症维持性血液透析患者清除半衰期会延长。米力农注射液不良反应临床上可表现为室性心律失常、血小板减少、低血压、心动过速、头痛、头晕、过敏反应、恶心、呕吐、肝功能损害等[2]。本例患者主要表现为低血压休克、快速性心房颤动，头晕、恶心、胸闷、气促，经各项检查除外了心脏本身器质性疾病，如急性心肌梗死、恶性心律失常、低血糖、肺栓塞、急性心力衰竭加重等，故考虑为米力农严重不良反应。

因血液透析患者无法经肾脏排出代谢产物，而很多药品说明书中未注明血液透析患者具体用药剂量，故在治疗过程中极易导致药物蓄积中毒，很多药物又无针对性拮抗药物，而血液透析联合血液灌流治疗即可全面清除毒物及代谢废物[3-7]。本例即为尿毒症维持性血液透析，因顽固性心力衰竭应用米力农治疗，而米力农的药品说明书中仅提及“肾功能不全者宜减量”，未对肾功能不全用药进行具体指导。本例在应用米力农的过程中出现严重不良反应，在无针对性拮抗药物的情况下，我们立即给予血液透析串联血液灌流抢救治疗，取得满意效果。总结我们以往治疗经验，建议尿毒症维持性血液透析患者安全有效剂量首先给予负荷量25 μg/kg，于10 min缓慢静脉推注，以后以每分钟0.2 μg/kg速度维持静脉泵入，但目前还缺少大样本量的临床研究。经过此例患者的成功抢救经验，对于急性食物或药物中毒，无针对性解毒拮抗药物的情况下，应尽早采取血液透析联合血液灌流治疗以提高抢救成功率。