李保婵

[提要] 通过分析社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标现状，探讨广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标设置的原则与方法，采用德尔菲法确定评价指标和层次分析法确定指标权重，最后提出运用指标进行评价广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响的思路。

关键词：医疗服务;评价指标;德尔菲法;层次分析法

本文为广西财经学院自治区级社会保障重點建设学科资助课题：“社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价研究——以广西为例的实证研究”阶段性成果;2017年度广西国家级大学生创新创业项目：“广西社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价研究”阶段性成果（项目编号：201711548039）

中图分类号：F840.684 文献标识码：A

收录日期：2018年1月2日

根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发[2016]3号），2017年7月1日起《广西城乡居民基本医疗保险暂行办法》实施，原各地城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗相关文件将同时废止，统一称为城乡居民基本医疗保险。通常情况下，一般认为通过基本医疗保险政策的实施，能够改进医疗服务效果，从而对居民健康产生促进作用。因此，需要针对社会基本医疗保险政策设置合理的指标体系对医疗服务影响效果进行评价，从而更好地完善社会基本医疗保险制度，提高广西医疗服务水平。

一、社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标研究现状

我国对于社会基本医疗保险与医疗服务的影响研究主要是关于医疗保险对老年人医疗服务利用的影响，大部分文献通过设置指标进行采用实证分析，采用的样本主要为国家基本医疗保险入户调查数据（乌鲁木齐、潍坊、吉林、常德、绍兴、厦门、成都、包头、西宁等9个城市）和中国老年健康影响因素跟踪调查。

这些文献具体指标设置情况为：解垩（2009）设置医疗服务利用、健康、收入、性别、年龄、教育程度、工作状态、职业、地区、医疗保险及家庭特征等指标。黄枫、甘犁（2010）设置医疗保险、总医疗支出、非零总医疗支出、非零自付医疗支出、年龄、男性、配偶健在、职业、城市、年人均收入、自评健康、日常活动能力、慢性病等指标。刘国恩、蔡春光、李林（2011）设置医疗服务利用变量（医疗总费用、能否及时就医、家庭自付医疗总费用或家庭自付医疗费用比）、先决变量（年龄、性别、城乡、婚姻状况、存活子女数、区域、居住状况）、使能变量（家庭年收入、教育水平、医疗保障）、需要变量（健康自评、最近两年是否患重病、患慢性病次数）等指标。胡宏伟（2012）设置个人卫生服务利用的衡量标准（健康体检、两周患病后是否采取措施、两周患病后是否就医、是否存在应住院未住院）、是否参加了城居保、性别、年龄、户籍等指标。胡宏伟、张小燕、赵英丽（2012）设置医疗支出、医疗保险（包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）、性别、年龄、婚姻、受教育程度、自评健康状况和是否患有大病（包括慢性病）等指标。王新军、郑超（2014）设置医疗保险、老年人的医疗总支出、家庭自付医疗支出、自付比重、患病后能否及时就医和自评健康等指标。胡宏伟、王静茹、李佳怿、李东涛（2015）设置个人卫生服务利用的衡量标准（健康体检、两周患病后是否采取措施、两周患病后是否就医、是否存在应住院未住院）、是否参加了城居保等指标。胡宏伟、栾文敬、李佳怿（2015）设置医疗支出、医疗保险（包括城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险、新型农村合作医疗）、性别、年龄、婚姻、受教育程度、自评健康状况和是否患有大病（包括慢性病）等指标。于大川（2015）设置先决变量（年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、家庭人口规模、区域）、使能变量（家庭人均年收入、医疗保险）、需要变量（个人的健康状况）等指标。秦兴俊、胡宏伟（2016）设置个人卫生服务利用的衡量标准（健康体检、两周患病后是否采取措施、两周患病后是否就医、是否存在应住院未住院）、是否参加了医疗保险等指标。

由于现有文献采用实证分析方法不同，所设置指标类型有所差异，评价对象过于单一，未能对不同特征的区域受益人群进行区别分析，使得研究结论缺乏普遍性。并且现有文献采用的数据特殊，不利于医疗卫生管理部门进行经常性评价。因此，本文将基于广西综合调查数据，对社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价设置指标体系，适用于常见的效果评价方法，为进一步推进社会保险制度改革提供决策参考。

二、广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标设置的原则与方法

自1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）实施后，广西结合少数民族地区情况，按照本地区的实际情况积极地推进城镇基本医疗保险制度的改革，取得了较好的成效。经过将近20年的实践与探索，一个“缴费多平台、保障多层次”的医疗保障体系已全面建立，从制度上实现了人人享有医疗保险的目标。广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价（以下简称“评价”）是根据广西医疗保险发展的目标，运用数理统计的方法，采用特定的指标体系，结合预定标准，按照规定程序，对广西社会基本医疗保险政策实施后，对医疗服务影响的效果进行客观、公正地综合评价。

（一）设置评价指标的原则

1、通用性原则。广西各地区社会经济发展水平不同，所设置的效果评价指标应当能全面反映广西地区的社会基本医疗保险政策与医疗服务的各个方面，能够将医疗保险与医疗服务有机联系，尽管各个评价指标之间相互独立，内涵不同，但是能从多个方面系统地对效果进行评价，从而反映广西社会基本医疗保险政策实施情况和存在问题。endprint

2、可操作性原则。可操作性原则要求所建立的指标体系具有可行性，包括数据容易收集、数据处理简洁方便，评价指标不宜过于复杂，应易于掌握和操作，避免指标过于繁杂而使得评价工作量过大。评价指标要便于操作，评价方法便于实施，能够用于督导医疗保险的日常工作，便于采用信息化系统进行管理。同时，指标数据的获取应方便、及时，应尽量能从日常统计数据中获取，不需要专门组织调研。

3、动态性原则。由于社会基本医疗保险政策的发展与社会经济发展、国家的政策方针改变、科学技术水平提升以及人们健康需求等因素息息相关，因此效果评价指标不应该是一成不变的，而是随着周围环境的变化及时进行动态调整，从而保障政策的可持续健康发展。

（二）设置评价指标的方法

1、文献法。就是根据一定的研究目的或课题，搜集和分析研究各种有关文献，从中选取自己研究所需要的资料，并进行综合整理、分析，以达到研究目的的方法。严格意义上说，文献法并不是一种单纯的资料收集方法，而是一种研究方法。它既包括资料的收集方法，也包括对这些资料的分析方法。

2、德尔菲法。又称为专家意见法或专家函询调查法，是按照规定程序，被调查人员只能与调查人员联系，被调查人员之间不能进行沟通，通过反复填写问卷的形式，以获取被调查人员对所调查问题的看法或是解答。调查人员在对所要预测的问题征得被调查人员的意见之后，进行整理、归纳、统计，再匿名反馈给各被调查人员，这个过程可能要反复进行几次。

三、广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标设置过程

当代西方国家采用“4E”作为总要求建立公共组织绩效体系，即经济、效益和公平，对医疗保险的评价具有较大的借鉴意义。因此，本文采用质量、效率和公平性这三个维度来设置广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响效果评价指标。

（一）指标初选。依照通用性、可操作性和动态性的原则，本研究依据文献法所归纳的各项指标，通过大量文献调研与综合研究，在充分借鉴前人研究的基础上，分析各项指标的优缺点，设置医疗服务质量、医疗服务效率、医疗服务公平3个一级指标。其中，医疗服务质量指标设置两周新发未就诊率、出院2周内因同病再入院率、人均卫生费用、门诊病人人次均医药费用、住院病人人均医药费、参保前后婴儿死亡率、居民病死率、死亡率、孕妇产前检查率、病人满意度评价等10个二级指标;医疗服务效率指标设置总诊疗人次数、出院人数、病床使用率、出院者平均住院日、医师人均每日担负诊疗人次、医师人均每日担负住院床日、参保前后人群门诊服务利用率的比值、參保前后人群平均住院床日数的比值等8个二级指标;医疗服务公平指标设置总参合率、各级政府对保险人均补助金额、基本医疗保险覆盖率3个二级指标。

对于病人满意度评价指标，是通过对受访的门诊病人和住院病人进行医院的诊疗水平、服务态度、就医环境、后勤保障等方面的调查。以上指标除了病人满意度评价外，在广西卫生与计划生育年鉴上均有计算公式，在此不再赘述。

（二）使用德尔菲法进行指标筛选的过程。本研究选择了30名从事医疗卫生服务、医疗保险服务、社会保障相关专业等领域的副主任以上医师、副高以上职称高校教师和科级以上领导进行问卷调查，采用发送电子邮件方式发放问卷。本问卷设计为三个部分：第一部分为专家基本情况调查，包括从业年限、职称、学历、专业、所回答问题的自我评价等内容;第二部分为初选指标重要性打分，被调查专家也可以增加其认为合适的指标;第三部分为初选指标的计算方法。

1、所调查专家情况分析

（1）专家积极系数分析。本研究共进行两次调查问卷。第一轮问卷调查，发放问卷30份，收回问卷28份，其中有一份未填完整，应予以剔除，因此实际收回有效问卷27份，回收率达到90%。第二轮调查问卷，针对提供第一轮有效问卷的专家进行调查，实际收回问卷25份，回收率达到93%。按照回收率达到70%就是非常好的要求，两次回收率均超过70%，说明专家很重视本次调查工作。

（2）专家权威程度分析。专家权威程度可以通过权威系数的数值来体现，权威系数是由专家对问卷问题涉及内容的熟悉程度系数和判断依据系数的平均数，体现的是专家对于所回答问题的权威程度，主要以所回答问题的自我评价为依据。两次问卷的权威系数情况参看表1。两次问卷的权威系数均超过0.8，说明调查结果具有相当可靠性。（表1）

（3）专家意见协调程度分析。专家意见的协调程度是对所咨询专家可信度程度的体现，通常采用变异系数和协调系数来表示。其中，变异系数越小，表示专家意见的协调程度越高;协调系数越大，表示专家意见的协调程度越高。

变异系数是所有专家对某项指标重要性打分的标准差与均值之比，通过比较第一轮和第二轮问卷变异系数，大部分指标的第二轮问卷的变异系数变小，说明专家间协调程度提高。

协调系数采用SPSS软件计算，两轮问卷的协调系数的全部检验结果的P值均小于0.05，表明两轮问卷后，各位专家意见的协调程度较高，第二轮问卷结果可作为指标选取和权重确定的依据。

2、指标体系的最终确定。结合两轮专家的问卷结果，各位专家对于初选指标没有增加意见，有删减意见，最终确定的一级指标设置为医疗服务质量指标、医疗服务效率指标和医疗服务公平指标。医疗服务质量指标设置出院2周内因同病再入院、人均卫生费用、参保前后婴儿死亡率、病死率、死亡率、病人满意度评价等6个二级指标，其中出院2周内因同病再入院、参保前后婴儿死亡率、病死率、死亡率这四个指标数值为越低越好，为逆指标，应转化为正指标再进行评价;医疗服务效率指标设置总诊疗人次数、出院人数、病床使用率、出院者平均住院日、医师人均每日担负诊疗人次、医师人均每日担负住院床日等6个二级指标;医疗服务公平指标设置总参合率、各级政府对保险人均补助金额两个二级指标。

四、广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响评价指标权重确定过程endprint

在进行问卷调查时，已经通过让专家打分的方式确定了各项指标的重要性，可以通过层次分析法确定指标权重。由于两轮问卷调查结果不尽相同，采用第二次有效问卷结果进行计算权重。第二次有效问卷为25份，分别计算每份有效问卷中各个判断矩阵的指标权重、最大特征根，并进行一致性检验，最大特征根<0.1就可以判断矩阵是满意的;在所有专家个人的成对比较矩阵均通过一致性检验后，以几何平均数整合所有专家的成对比较值，比较矩阵中同一位置的元素连乘后开25次方，得到几何平均后的比较矩阵和一致性检验结果，一致性检验全部通过，可以计算出各项指标的权重，权重结果如表2所示。（表2）

五、运用指标进行评价广西社会基本医疗保险政策对医疗服务影响的思路

（一）第一种思路是计算医疗服务影响指数。该指数越大，表示基本医疗保险政策的实施对医疗服务影响效果越大。由于各项指标内涵不同，直接按照每项指标值与权重的乘积进行汇总没有意义，对于四个逆向指标（出院2周内因同病再入院、参保前后婴儿死亡率、病死率、死亡率）应先转化为正指标后，再与其他指标一起按照与标准值的比率进行换算后再与其权重进行乘积后汇总，汇总后的值即为该地区该年社会基本医疗保险政策对医疗服务影响指数，指数越高越好。例如，需要对广西14个市进行评价社会基本医疗保险政策对医疗服务影响指数，南宁市各项指标换算的思路是先将出院2周内因同病再入院、参保前后婴儿死亡率、病死率、死亡率4个逆指标转化为正指标后，然后按照分析年度所评价南宁市的14项指标值（xi），将广西14个市的对应项指标最高值（xmax？荠）作为基准，采用（×100%）的值确定所评价南宁的该项指标指数，将全部指标指数与其对应权重乘积后加起来即为该地区社会基本医疗保险政策对医疗服务影响指数。

（二）第二种思路是采用数据包络分析法（DEA）进行社会基本医疗保险政策对医疗服务影响分析。医疗保险与医疗服务是投入与产出关系，属于多输入和多输出的复杂系统，由于目前两者投入和产出之间的关系并不明确，无法使用回归的方法建立起它们之间的函数关系，采用DEA方法无须任何权重假设，排除了很多主观因素，具有很强的客观性。由于在2016年10月广西才实行城镇居民基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险整合为城乡居民基本医疗保险，整合时间短，在难以获取整合后数据的情况下，可以通过将上述14项指标作为医疗服务产出指标，增设广西城镇居民基本医疗保险基金支出、城镇职工基本医疗保险基金支出、新农合当年基金支出作为广西基本医疗保险制度对医疗服务的投入指标，能够采用DEA進行分析广西社会基本医疗保险对医疗服务的影响，具体分析步骤如图1所示。（图1）

主要参考文献：

[1]胡宏伟.城镇居民医疗保险对卫生服务利用的影响——政策效应与稳健性检验[J].中南财经政法大学学报，2012.5.

[2]王高玲，别如娥.基于Delphi法的居民健康素养评价指标体系的研究[J].中国卫生统计，2013.

[3]高月霞.社会医疗保险政策对医疗服务影响的效果评价[D].西南财经大学，2014.

[4]孙杰.社会医疗保险综合评估指标体系研究[D].安徽财经大学，2014.endprint