方炯炯 滕居赞

(1 广西中医药大学，南宁市 530001；2 广西中医药大学附属瑞康医院，南宁市 530011)

【提要】 膝骨性关节炎是中老年常见多发病，治疗比较棘手。银质针疗法是一种较为特殊的疗法，对膝骨性关节炎具有微创、快速、有效的优点。本文从银质针的作用机制、操作方法、进针点的选取以及治疗方法等四个方面进行分析和整理，为临床治疗方案提供借鉴与参考。

膝骨性关节炎(knee oteoarthritis，KOA)以膝关节软骨的进行性退变、剥脱、消失及关节边缘骨赘形成和软骨下骨组织硬化为特征[1]，故又称退行性骨关节炎、膝增生性关节炎、膝骨关节病等，是由于机械性和生物性因素的相互作用，使关节软骨细胞、细胞外基质和软骨下骨进行正常合成和降解的平衡丧失所致。我国流行病学调查研究显示，膝关节骨性关节炎的发病率占骨性关节炎的 78.5%[2]，主要表现为反复发作的关节疼痛、晨僵、关节肿胀及活动障碍，严重者可导致膝关节畸形，影响患者的正常工作和生活[3]。预计到2050年，老年人口比例将增加2倍[4]，这是由人口老龄化程度的加剧引起的，到时KOA患者将会对家庭和社会造成严重的影响。

银质针导热疗法是宣哲人教授团队在传统银质针的基础上进行创新，在特制的银质针上用艾绒加热治疗经筋病症的一种特殊疗法，临床疗效更加显著。其疗效确切，加热效率高，使用方便安全，无副作用和无毒性反应，不会造成肝肾损害，远期治痛效果较传统温针灸疗法更佳，目前已广泛运用于颈肩腰腿痛患者的临床治疗。

1 银质针的作用机理

中医认为，膝骨性关节炎的保守治疗可以从宣痹通络、补益肝脾、活血祛瘀几个方面来论治[5]。银质针导热疗法是在特制的银质针上(80%的白银，20%红铜、锌、镍)用艾卷加热治疗经筋病症的一种疗法，源自中医学温针法，不仅能祛除风寒、温经通络、活血化瘀，而且能使气机通畅、营卫调和[6]。银质针导热治疗KOA的临床疗效均优于传统的针刺治疗或电针加药透治疗，由我国著名骨科学家宣蛰人教授开创。银质针的热传导，通过使人体内针尖部位的温度达到40度左右，增加局部血液供应，快速有效地消除病变部位的无菌性炎症，松解肌肉痉挛，达到治疗效果[7]。

2 银质针的操作方法

在常规消毒皮肤、铺巾，银质针定位后，用0.5%利多卡因局部麻醉, 皮丘直径约5 mm。一般采用双手夹持针法+提插法，即左手拇指和食指捏住针身下端，暴露针尖，右手拇指和食指握住针柄，将针指向病灶。当接近皮肤，双手配合工作，并迅速垂直进针，一旦患者出现较强的酸沉麻胀感，即针刺成功，继续插入针，在提插过程中，探针、定位，进针深度要求到达骨面；传统艾灸加热，进针后在针尾插上长约2 cm的浸泡过95%酒精的艾条，点燃艾条加热银质针。电子巡检仪加热,银质针进针后在针柄位置连接巡检仪，温度设定90℃～110℃，温度控制在40℃～42℃(根据进针深度及患者承受程度调节)，每次治疗20～30 min。随时询问患者的情况，是否有不适感等。待针身余热冷却后快速拔针，按压止血，用碘伏消毒针眼，敷上消毒纱布。一般行1～2次治疗，每次治疗间隔一周。银质针外露针体长度不同可导致传入病灶组织的温度存在差异，温度在40℃～42℃时能达到去痛的目的，有效地控制银质针温度显得十分有必要。传统艾条加热方式无法有效地控制传入温度，且加热时会产生大量烟雾而影响患者。相比之下，巡检仪加热具有操作较简便、温度可控性高、无烟等优点[8]。

3 银质针的进针点选取

银质针进针点的基本依据是患者的疼痛症状和压痛情况，但各家因各自的学术特点不同，造成临床上选择的进针点有所差异。王常海等[9]在膝关节周围查找结筋病灶点，采用触诊手法，确定阳性病灶后进行银质针针刺治疗。但其取穴上简单易行，通过归纳总结出胫骨内侧髁、髌内下、髌外上、髌外下、血海次、胫骨外髁、合阳次、委阳次、髌外、成腓间等10个最常见膝关节周围结筋病灶点。李信明等[10]认为，疼痛的主要因素为无菌性炎症及继发的筋膜挛缩，采取密集型银质针松解病灶处肌肉筋膜能改善局部血液循环与消除炎症。更有学者[11]选择密集型银质针分3次在髌下脂肪垫(髌骨下缘韧带内外两侧)、腘窝腓肠肌内外侧头肌肉止点(股骨内外髁后侧)及膝关节周围软组织(内收肌管、股外侧肌、髌上囊或胫、腓侧副韧带)处进针，均取得良好的临床疗效。

4 银质针的治疗方法

4.1 单纯银质针治疗 叶刚等[12]认为，银质针对慢性膝关节痛的远期疗效优于传统的封闭和理疗，通过选取热传导银质针疗法组37例、封闭加微波治疗组34例作为对照组，共71例，治疗3个月后随访热传导银质针疗法组总有效率为83.9%，半年后热传导银质针疗法组总有效率为91.8%。临床上，通常采用腔内注射玻璃酸钠和口服药物来缓解膝骨性关节炎带来的疼痛，但有相关文献表明，银质针治疗和玻璃酸钠注射疗效无显著差异。李信明等[10]通过采用传统银质针导热疗法对比传统的关节腔内注射玻璃酸钠、口服药物加理疗法治疗KOA患者，结果显示在治疗后的2周内两组无明显的差异，都能有效缓解疼痛，但随访1～2年后，银质针治疗的远期疗效优于传统的玻璃酸钠注射和药物治疗加红外线治疗。尤柱等[13]按照《中国经筋学》的经筋查体方法，随机筛选70例膝骨性关节炎患者的115个膝关节,将其随机分为银质针治疗组(40例)与常规针刺取穴对照组(30例)，结果治疗组总有效率为95%，对照组总有效率为80%。庞晓华等[14]运用银质针导热治疗对比传统温针灸治疗膝骨关节炎患者4周后，发现银针热传导的临床疗效明显优于温针治疗组。

4.2 银质针二联疗法 银质针能改善关节外软组织的血液循环，解除粘连，缓解肌肉痉挛。赖雅君等[15]通过Meta分析方法，系统评价银质针配合巡检仪治疗膝骨关节炎的疗效。结果共检出631例患者，纳入文献9篇。结果显示，Lysholm膝关节功能评分改善情况及有效率银质针组均优于非银针组。闫洪涛等[16]研究证明，银质针配合体外冲击波能有效解决股骨头血液循环障碍，达到治疗效果。施锋等[17]采用银质针联合透明质酸钠关节腔内注射治疗膝骨性关节炎，结果显示其最佳时间是在病变的早、中期。宋文娟等[18]采用自拟痛消汤结合银质针治疗，极大地缓解了KOA患者的疼痛，取得满意疗效。苏柏栓等[19]通过银质针导热松解膝关节周围肌肉及筋膜肌腱附着点，并运用手法活动髌骨和膝关节，达到松筋通络、剥离粘连、镇痉止痛的作用。王欣[20]认为腹针的缓解疼痛作用联合银质针的松解通过对肌肉筋膜的机械刺激及热刺激能消除膝关节炎症反应。章恒等[21]研究证明，银质针联合揉髌手法治疗寒湿痹型膝骨关节炎，可松解膝关节周围肌肉及筋膜肌腱附着点，通过减轻关节软骨超微结构的损伤，减轻关节周围软组织痉挛，避免酸性滑膜液的产生，促进局部炎症因子的吸收，从而减轻疼痛。揉髌手法通过上调抗凋亡基因Bcl-2的表达，下调促凋亡基因Bax和Fas的表达，从而抑制关节软骨细胞的凋亡[22]。

4.3 银质针三联疗法 姬成茂等[23]提出运用腹针联合三氧注射及银质针松解治疗膝骨性关节炎，其原理是医用三氧在一定浓度下可刺激多种生物学效应的产生，联合银质针松解术有消除局部炎症、增加血液循环等作用，而腹针又通过刺激腹部有关的经络穴位调节脏腑及经络气血，最终达到治疗相关疾病的目的。鲁劲等[24]认为，与玻璃酸钠间隔应用能减少关节软骨的破坏，其通过玻璃酸钠结合臭氧膝关节腔注射配合银质针治疗KOA，1年后随访证实三联疗法的远期疗效也明显优于玻璃酸钠膝关节腔注射(HA组)或玻璃酸钠结合臭氧膝关节腔注射(二联组)。韩妮妮等[25]将124例老年退行性膝关节炎患者随机分为玻璃酸钠注射液联合银质针、臭氧(治疗组)和玻璃酸钠注射液组(对照组)各62例，比较两组的临床疗效及疼痛视觉评分(VAS)，结果治疗组总有效率为95.16%，明显高于对照组的83.87%(P<0.05)；两组治疗后VAS评分均较治疗前明显下降，治疗组明显低于对照组(P<0.05)。

膝骨性关节炎患者在生活中表现为关节疼痛、晨僵、关节肿胀及活动障碍，严重者可导致膝关节畸形。晚期膝骨性关节炎治疗的金标准是膝关节表面置换术，但大多数患者因为经济能力或认识不足而不愿接受手术治疗。国外新的临床实践指导方针认为，膝骨性关节炎如果症状持续存在，而且所有药物治疗与非药物治疗均证明无效时，必要时才考虑手术[26]。因此寻找一种经济有效缓解晚期膝骨性关节炎疼痛的治疗方法非常有必要，临床上观察到银质针二联或三联治疗膝骨关节炎有明显效果，从近十年国内外研究现状可以看出，银质针导热疗法治疗膝骨性关节炎的临床疗效确切，加热效率高，使用方便安全，无副作用和无毒性反应，不会造成肝肾损害，远期止痛效果较传统温针灸疗法更佳，若完善银质针操作规范，统一进针点、角度、温度控制等问题，把银质针广泛的应用于临床，必可造福广大人群。