梁燕英

(广西融水县人民医院手术室，融水县 545300)

高血压脑出血是中老年人常见病，其发病率占我国脑卒中患者的20%～30%[1]。 传统的外科治疗方法是开颅手术，而立体定向微创技术以组织创伤小、定位准确、疗效确切、术后并发症少[2]等特点得以在临床中推广应用，但该疗法的技术要求高，手术体位特殊，消毒要求严格，易发生颅内出血和感染，故手术器械管理等要求高等，术中术后必须采取积极有效的护理干预和管理措施。本研究采用立体定向微创术治疗48例高血压脑出血患者，疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2015年3月至2017年1月在我院住院治疗的高血压脑出血患者48例，其中男31例，女17例，年龄39～81岁，平均年龄67岁，均有高血压病史。入院时意识状态GCS评分：6～8分8例，9～12分23例，13～15分17例；呕吐45例，一侧肢体偏瘫39例，瞳孔不等大29例，失语31例。入院时血压均高于140/90 mmHg。出血部位：皮层出血11例，丘脑出血19例，壳核出血18例。术前CT扫描下评估出血量≤40 mL 21例，40～60 mL 16例，≥60 mL 11例。发病至血肿开放引流时间<3 h 7例，3～6 h 11例，6～8 h 16例，>8 h 14 例。

1.2 手术方法 手术前所有病例均在局麻下安装立体定向仪框架(ASA-602S型高精度脑立体定向仪，深圳安科公司)，在CT扫描下确定血肿靶点，并在计算机键盘上测出X、Y、Z三维坐标系数。患者送回手术室后在全身麻醉下进行消毒铺巾，按坐标系数安装立体定位弓及导向器，在血肿距头皮最近无大血管处钻孔，钻孔大小直径约0.4 cm，将导向器送到靶点，缓慢抽出血肿区的血液50%～70%，常规放置引流管。术后6 h内复查颅脑CT，残余血肿腔内注入尿激酶3～5 U，夹管4 h后放开引流，1～2次/d，直到复查CT血肿少于5 mL后拔除引流管。

1.3 结果 48例患者均顺利进行血肿钻孔置管引流，手术时间30～105 min，平均手术时间60 min；术后置管时间3～7 d，平均 5.5 d；平均住院18 d。术后颅内再出血而进行开颅手术3例，神经功能缺损致残9例，出现呼吸道并发症死亡2例，其余患者恢复良好。

2 手术室护理

2.1 预防切口和颅内感染 引起切口和颅内感染的因素是多方面的，与手术器械、环境、物品、皮肤消毒、手术时间长短及术前使用抗生素等因素密切相关，必须采取积极有效的护理措施：(1)洗手护士：①严格遵守无菌技术操作规程及手术器械物品灭菌原则，对脑科基础包、颅内血肿碎吸器、脑电钻等均采用高压蒸汽灭菌法进行灭菌，双极、立体定向仪框架和定向弓均采用过氧化氢低温等离子体灭菌器进行灭菌，合格后方使用。洗手护士在手术过程中严格遵守无菌技术，切开头皮后，及时更换器械和血垫，做到全程不共用器械和血垫。②正确戴帽子口罩和进行严格手消毒，按无菌原则穿手术衣及不接触式法戴手套，不接触式戴手套法双手均在袖内和手套内面操作，防止戴手套过程中袖口、手套口及手套外面被污染。具体方法为：进行手消毒穿无菌手术衣后，双手不露出袖口，隔着袖口拿起手套反折部位，顺势将手伸入手套中，同法戴好另一手套。③术前器械物品准备充分，减少手术时间。④严格手术部位消毒与铺巾。由于头颅与立体定向仪框架之间存在较大空隙，给常规铺巾带来难度，因此协助医生采用改良铺巾法：即双眼贴上防水眼贴后，用2%碘酊消毒头部皮肤与立体定向仪框架，再用75%酒精脱碘后，用无菌小方巾对头颅四周间隙进行填塞满后再进行常规铺巾。(2)巡回护士：①将手术安排在洁净度较高的手术间，加强手术环境和手术人员管理，手术人员是手术部位医院感染微生物的重要传染源[3]，严格控制参观人数(≤3人)，参观距离>30 cm，减少进出和走动；术中禁止喧哗，保持安静有序。②术前正确使用抗生素，术前30 min遵医嘱进行溶解和使用。

2.2 手术体位 正确的手术体位是进行立体定向的关键。病人头部安装定向仪框架后，平卧时头颈及肩部悬空，影响生理功能和手术操作。干预措施：改良手术体位，根据病人肩颈部空隙用小方巾卷成的软枕枕于肩颈部，软硬度适宜，双上肢平放于身体两侧，横单固定，下肢伸直，膝下垫一软枕，膝部约束带固定，松紧度以能插入一指为准，避免术中体位移动引起穿刺方向、角度改变而偏离靶心部。

2.3 预防颅内出血 应采取积极的护理干预措施。(1)洗手护士：①备好明胶海绵、骨蜡与棉片，及时清除双极上的焦痂，保持双极良好止血功能；②密切观察手术进展，主动、正确、迅速地传递器械，稳拿轻放立体定向弓及其他器械，避免与台面及硬物碰撞而影响穿刺精确度。(2)巡回护士：①使用18号套管针建立静脉通道，保持输液通畅，备好充足的胶体液及血液；②检查高频电刀性能，负极板平整粘贴在肌肉丰厚处，保持双极良好的止血功能；③正确调节负压吸引器：术中医生将导向器送到靶点血肿区后进行缓慢负压吸引血肿时，先将负压调控并保持在0.02 kPa以下再连接导向器进行缓慢吸引，避免发生因负压过大引起颅内再次出血的危险；④密切观察生命体征及病情变化，血压保持在140～159/90～105 mmHg之间[4]，过高或过低时要及时配合麻醉医生进行处理。

3 术后管理

3.1 一般护理 术后送监护室，麻醉未清醒前给予平卧位，头偏健侧，给氧；麻醉清醒后抬高床头15°～30°，以促进颅内静脉回流，减轻脑水肿、降低颅内压。同时行心电监护，监测生命体征，注意呼吸道通畅，记录出入水量。严密观察神志、瞳孔、血压、脉搏、呼吸变化，如果出现意识障碍加重、双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝或心率和呼吸缓慢，应及时报告医生给予处理，预防脑疝的发生。保持血压平稳在140～159/90～105 mmHg之间[4]，术后高血压过高，颅内压增高，容易引起再出血，过低导致脑供血不足，直接影响治疗效果[5]。

3.2 引流管护理 手术后妥善固定头部引流管，保持引流通畅，防止受压、扭曲、打折及牵拉。根据病情适当约束病人双手，以防躁动或神志不清时抓脱。引流袋放置一般低于头部15～20 cm，过高容易造成引流袋内液反流入颅内引起颅内感染，过低易造成“拔罐”[6]效应，使引流负压过大，易引发颅内再出血。注意观察引流液的颜色、形态与量，引流液暗红色为正常；若变为鲜红色，提示颅内再出血，应及时报告医生；引流液为淡黄色，提示血肿腔可能与脑室相通，应调整引流袋高度，间断夹管控制引流量，以维持颅内压在正常范围。根据复查CT检查血肿全部消除或残余量少于5 mL后可拔除引流管。拔管前先试夹管24～48 h，拔管后应密切观察意识及瞳孔变化。

巡回护士应有敏锐的观察力和预见性，采取积极的护理干预措施是手术获得成功的重要保障。洗手护士术前器械物品准备充分，术中严格遵守无菌操作原则，熟练掌握手术进程及正确安装定向仪，是手术获得成功的重要条件。立体定向微创术能正确引流出血肿，手术器械的精确度是获得成功的首要保障，因此器械的管理与保养在微创手术中显得格外重要。我院实行立体定向仪专人清洁、灭菌与保养，进行立体定向仪框架、立体定向弓及导向器等器械分小包装灭菌；高年资医生对年轻医生及手术室护士进行手术器械、手术步骤培训授课；术前、术中分台放置精密仪器和普通器械，避免互相碰撞发生弯曲与变形而影响定向仪的精确度。术后通过密切观察病情，监护生命体征，加强对血肿置管管理，可及早发现再出血及脑疝，有效降低致残率、死亡率[7]，保障手术治疗的成功。