黄 俊 蔡小勇 雷 宇 靳小建

(广西医科大学第二附属医院普通外科，南宁市 530021)

腹股沟疝是普外科常见疾病，该疾病绝大多数需外科治疗。自1986年Lichtenstein等[1]报道的无张力修补术以来，疝补片无张力修补手术在世界范围内迅速开展并逐渐成为成人腹股沟疝治疗的标准术式。随着例数的增多，也带来了术后腹股沟疝复发后再次手术时补片难以取出或在原补片创面解剖变异粘连增加疝囊的剥离困难，以及引起的相应并发症的问题[2-3]。本研究采用腹腔镜经腹腔腹膜前修补术(transabdominal preperitonial，TAPP) 中T型离断疝囊治疗复发性腹股沟疝患者135例，取得良好效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2010年2月至2017年12月施行T型离断疝囊的TAPP术治疗既往无张力疝修补术后的复发性腹股沟斜疝患者135例，其中男106例，女29例，年龄17～87(49.6±9.8)岁，病程6个月至 72年；合并糖尿病9例(6.67%)，高血压12例(8.89%)，肺功能不全15例(11.11%)，前列腺增生17例(12.59%)；BMI 15.6～37.1 (23.7±4.8 )kg/m2，其中BMI≥28 kg/m2的患者11例(8.15%)。

1.2 手术方法 ①麻醉方式：气管插管全麻；②体位：头低脚高健侧倾斜，留置尿管；③切口：取脐上10 mm做一切口，建立气腹，患侧内环口体表投射点上方平脐水平线下1～2 cm及患处对侧平脐腹直肌外侧缘偏下1～2 cm分别做操作通道；④手术流程：如内环口有疝内容物须将内容物还纳，内侧以脐内侧韧带为起点到外侧以髂前上棘体表投射为终点，在内环口上方2～3 cm剪开腹膜，潜行分离腹膜，分离出Retzius间隙和Bogrus间隙，在内环口上方腹膜往疝囊方向切开腹膜3～4 cm后往两侧延伸离断腹膜，形如T型，离断疝囊，旷置原补片，切断间隙韧带，扩展Retzius 间隙和Bogrus间隙，合并直疝或股疝予同期完整剥离直疝疝囊或股疝疝囊，游离精索或子宫圆韧带使其腹壁化，放置补片并固定，可吸收线缝合关闭腹膜。

1.3 观察指标 记录患者手术成功例数、术后住院时间、视觉模拟评分(VAS)、术后并发症发生率以及随访情况。

2 结 果

2.1 手术情况 手术均获成功，无中转开腹手术病例。术后住院时间1～6(1.67±1.24)d，术后第一天患者VSA 评分为(2.7±1.3)分。

2.2 术后并发症 术后发生尿潴留3例(2.22%)，均为老年男性，术前合并前列腺增生，留置尿管锻炼一周后能拔除尿管；腹股沟区血清肿6例(4.44%)，均经过穿刺抽液保守治疗治愈；无肠道损伤、阴囊血肿病例。

2.3 随访情况 电话或信件随访6～48(24±8)个月，所有病例均得随访。术后腹股沟区慢性疼痛4例(2.96%)，予甲钴胺等营养神经治疗后随访6周至3个月得到缓解，未影响生活及劳作；无粘连性肠梗阻，无补片感染；无再次复发病例。

3 讨 论

腹股沟疝是普外科常见病和多发病[4-5]，随着腹腔镜技术及生物材料技术的进步而出现了多种不同的治疗术式。在治疗复发性腹股沟疝时，如何选择手术方式需充分考虑复发前的手术情况。欧洲疝协会于《成人腹股沟疝治疗指南》[6]中指出，复发性腹股沟疝的治疗应尽可能避开前次手术路径与补片植入的层次。

无张力修补术后复发性腹股沟疝再次手术的难点主要在于既往手术破坏了患者腹股沟区原有的解剖结构，残留的补片粘连并产生了质硬的瘢痕组织，剥离创面容易出血并损伤输精管、输尿管或膀胱引起严重的并发症。因此有学者[7-8]主张使用疝囊横断技术，认为疝囊横断技术具有使损伤得到良好的控制，不破坏精索血管，分离创面较完全剥离小,术中出血量少、术后渗液减少的优点，故降低了术后阴囊血肿的发生率。无张力疝修补术后腹股沟管周围解剖关系因为既往置入的补片移位或挛缩造成解剖的变异，强行剥离疝囊后再行低位的疝囊横断可能由于解剖的不清晰，引起精索血管损伤及睾丸萎缩甚至损伤尿道等严重并发症[9-10]。广泛剥离的创面可增加腹股沟区及会阴部血肿的概率。远离增厚的疝囊离断腹膜，可避免分离远端疝囊，不必解剖原瘢痕组织，减少了精索、血管的损伤及术后阴囊血肿的形成，使得手术更为简单化，便于操作，避免了在“危险三角”等区域的反复操作剥离，且横断的腹膜中无丰富的血管，可避免血肿的形成。

无张力疝修补术中有修补Bogors间隙的，如开放Kugel术、疝环填充术等，因患者Bogors间隙出现粘连及补片残留，再次手术会难以充分游离出足够的间隙[11]。而TAPP术必须建立充分的Bogors间隙与Retzius 间隙，应有足够的面积让补片完整地覆盖整个耻骨肌孔区域。因无张力疝修补术原剥离创面及补片的局部粘连融合使得剥离疝囊及取出原补片的难度大为增加。笔者的经验是在疝囊颈开始T型向腹股沟管切开疝囊，延伸3～4 cm后往两侧切开，形成T字切开离断疝囊，旷置了补片。本研究没有过度追求游离疝囊及补片，T型离断疝囊以后也获得了更多的腹膜游离面，使得缝合关闭腹膜时不易撕裂。本研究结果也显示了该术式的安全性，无严重并发症如膀胱损伤、输尿管损伤、睾丸萎缩、肠管损伤以及不可控制的大出血，而尿潴留、股沟区血肿、阴囊血肿等并发症发生率也与国内的学者曾国祥等[11-12]报道的类似。

综上所述，T型离断疝囊的TAPP术式是安全、可靠的，由于高位T型离断疝囊，避免剥离既往手术创面，旷置原补片，使得手术更为简单安全，有推广应用的价值。