谭 桢

(广西医科大学第二附属医院骨科，南宁市 530007)

【提要】 医学生毕业后面临的第一个重要教育阶段是住院医师规范培训，对创伤骨科的临床带教工作提出了新的挑战和要求,应从多方面不断完善教学内容和创新教学方式方法，包括加强基础理论知识和基本技能操作的学习，丰富教学形式，利用先进的教学方法，重视基本功训练、影像学学习及文字书写，同时重视医德医风建设等，才能提高教学质量，促进规培学员临床综合素养的形成和提高。

医学生毕业后面临的第一个重要教育阶段是住院医师规范培训，其为高水平临床医师的培养以及医疗服务质量的提高奠定基础，可对其终身教育过程中起到承前启后的作用，是临床医学专家成长过程中的关键阶段。因此，近十年来我国确定和完善了一套较为完整的住院医师规范培训的制度和模式。住院医师规范化培训是在医疗卫生体制改革不断深化的情况下，推广优质医疗服务理念的有效方式，但也给临床带教工作提出新的挑战和要求[1]。经过住院医师规范化培训的学员需要具备扎实的专业知识，强大的实践工作能力以及较强创新力[2]。如何引导住院医师规范化学员将理论知识应用于临床实践，是临床带教教师面临的主要难题。作为外科学的重要分支学科，创伤骨科是一门实践性很强的学科，其教学有着突出的自身特点。首先是专业性强，涉及的内容繁多、复杂，涵盖面广泛(如关节、肌肉、脊髓及周围神经，涉及解剖、生理、病理、影像等多门学科)，同时各种相关技术、理论知识的更新日新月异，医学生在学习相关知识时常感到困惑。现就创伤骨科住院医师规范化培训学员的临床带教方式进行探讨，以期为更好地做好住院医师规范化培训教学提供参考。

1 加强基础理论知识和基本技能操作的学习

创伤骨科专业的特点是理论知识面广，包括运动系统各结构(例如骨、关节、韧带、肌腱、肌肉、相应的脊髓、神经、血管等)的正常和病理解剖、生理病理以及受损后的恢复过程；各种原因(尤其是创伤引发的)骨折的愈合以及生物力学原理；骨肿瘤、骨代谢等骨病的诊治；还要学习本专业所涉及的重要器官和组织的正常生理、病理知识等。要求教师在日常的临床教学中，根据学员的学习能力，把创伤骨科疾病的临床表现、诊断、鉴别诊断和治疗原则作为教学的要点。而病因或病史、发病机理和解剖特点等内容可安排学生自学或进行简单点评，这对学生的临床思维能力、处理问题能力和自学能力的提高非常有益。作为创伤骨科的基本操作技术，如石膏支具、手法复位、清创换药、骨牵引等是规范化培训学员必须掌握的。在临床学习过程中，应制定相应的计划，进行如石膏室、门诊手术室等多个实践环节的轮转学习，以使规培学员熟悉创伤骨科的各项基本操作技术。经系统培训后，使规培学员熟练掌握石膏支具、手法复位、清创等基本操作技术的操作要点、注意事项、并发症等。

2 应用多媒体资源，丰富教学形式

与外科的其他分支学科相比，创伤骨科疾病的突出特点是具有很强的形象性，必须大量结合影像学资料、各种图片以及模具进行学习，否则很多理论及操作知识难以掌握。住院医师规范化培训的学员在理论课学习中，教师如果仅仅讲解书本知识而不结合图像及模具的演示，学员只能死记硬背和凭空想象，难以将理论知识与临床应用相结合。多媒体技术采用丰富、灵活的形式，包括图、文、声、像等资料，具有很好的交互性、便利性和直观性，资料可以在多种媒体间进行转换和存储，利于学生查询学习相关知识。随着医学科学和现代科技的快速发展，尤其是VR等虚拟现实技术的应用，多媒体教学与医学教育的结合将越来越紧密，对临床教学的发展提供了有力支持。同时随着信息技术的发展，现代社会与网络密不可分，教师须激发学员的学习热情，鼓励学员充分利用网络的便利性，根据临床中遇到的问题，大量地检索有关医学文献，将被动学习转为主动探索、解决问题。另外，对于外科规培学员，观摩手术是最直观的临床教学方式。但手术室参观人数有限制，规培学员真正进到手术间直接上台学习的机会可能因此减少。此时，采用手术室录像设备或自带设备对手术全过程进行现场转播或录播，规培学员能观摩手术的同时又不影响手术的进程。总之，多媒体技术的应用可丰富教学形式，使教学内容更形象直观，有利于学生学习兴趣的培养，拓宽知识面，进而提高教学质量。

3 重视影像学知识的学习

在创伤骨科临床工作中，医学影像对明确诊断和制定治疗方案具有非常重要的作用。教师可以利用数字化医学技术和放射学影像资料，加强学员对于基础知识以及临床疾病的理解。放射学影像资料包括X线、CT、MRI以及ECT等，是创伤骨科临床教学中重要组成部分，对初学者更为重要[3]。创伤骨科大部分疾病都与骨折有关，能阅读影像学资料如X线片、CT片等是创伤骨科规培学员的基本要求，可为快速诊断提供帮助，故创伤骨科规培学员阅片能力的培养尤其关键。通过影像学资料的学习，教师的讲解更生动，学员能更形象的理解和记忆创伤骨科疾病的发生、发展、治疗全过程以及预后等知识。近年来各大医院均设置了院内PACS系统，既可实时动态观察住院患者的全方位影像资料，又能回顾近年内患者的检查资料及随访资料。在临床带教过程中，应结合病史、专科查体，对涉及的X线、CT、MRI知识进行讲解，教授正确阅片方法，帮助住院医师规范化培训的学员建立正确的临床思维模式，并加强临床思维模式的训练[4]。影像学资料还包括受伤部位的大体照片，特别是典型病例的大体照片，如各种外伤包括切割伤、碾压伤、爆炸伤、绞榨伤、毁损伤等，有较强的真实感，能展示形象而直观的信息，使学生易于理解并产生兴趣。可见，影像学知识的深入学习与临床思维的培养，既能促进学员对创伤骨科相关专业知识的掌握，又能提供有效的路径培养学员的独立临床诊疗能力。

4 应用PBL模式教学

传统教学法多为全程灌输式教学，即以教师教授为主的“师教生学”的填鸭式教学模式，学员是被动学习，缺乏学习兴趣和感性认识，容易使理论与实践操作相脱节。对于规培学员的教学来说，传统教学法的教学效果很难达到住院医师规范化的要求。因此，在临床教学过程中，应结合多种教学方法，充分激发学员学习兴趣和主观能动性，在有限的学习时间内学习并掌握更多知识。PBL(Problem-Based Learning)教学模式是以问题为导向的教学方法，以患者的疾病相关问题为基础，以学生为中心，以教师为引导的一种新的教学模式[5]，1969年首创并于上世纪90年代后得到迅速丰富和发展，目前已成为国际上较流行的一种教学方法。即首先提出问题，要求学生在一定的时间内检索相关文献，围绕问题进行讨论或辩论，从中学习并掌握更多知识，提高教学质量。在临床教学中，通过先设立一个“问题的情景”，把学习过程置入带有各种相关问题的情景中，指导学员的学习方向，学员在解决各个相关问题的过程中潜移默化的学习并掌握隐藏在问题里面的知识，能够发现问题、解决问题，形成自主学习的能力。对创伤骨科规培学员独立思考和自主解决问题能力的提高十分有益。因此，应将PBL教学法应用于规培学员的临床带教过程中。

5 重视基本功训练及文字书写

基本技能、基本理论和基本操作即“三基”是临床医师必须掌握的基本知识和技能。规培学员必须重视基础，扎实地练好临床基本功。在创伤骨科的带教过程中，应注重临床问诊和体格检查等基本能力的训练和阅片能力的培养。此外，还应特别重视病历的书写。病历书写是每一位医学生毕业后从事临床医疗工作时首先要面对的工作，是必经的培训和学习项目之一。当前的医患关系较复杂，完整规范全面的医疗文书记录能保障患者接受治疗服务及医师提供治疗服务过程中的合法权益。病历书写训练是规培学员必须认真完成的基础课，对学员日后的临床医疗工作有着深远的影响。因而指导学员的病历书写是临床带教医师的重要职责，专科查体的描述是其中的一个难点，在规培学员的病历书写训练中应着重加强这一方面的培训。

6 注重医德医风教育

“要做事，先做人”是所有行业的统一行为准则。临床医师不但要关注患者的身体疾病，同时要兼顾患者的心理疾患，给予更多的人文关怀。因此，在规范化培训中，应重视培养学员的“全心全意为患者服务”、“以患者为中心”的从医理念。教导学生正确处理好医患关系和同事关系是培养良好医德的关键，应将医德医风教育贯穿于临床教学的全过程。由于规范化培训的周期较长，临床带教教师和规培学员联系密切，教学内容具有职业性和实践性的特点，对临床带教教师提出了更高的教学要求。通过带教教师的正确引导和规培学员的严格训练才能建立起良好医德医风。带教教师应在日常工作生活中为人师表，用实际言行来影响学员，使其树立起良好的医德医风。要尊重他人，谦虚谨慎，注意医患沟通技巧；还应有高度的责任心和对待工作严谨的科学态度。带教教师应该在各方面提升自己，才能以身作则，在道德情操、气质、品格方面向规培学员树立榜样。医者父母心，要求医学生从临床工作一开始就要有爱心、责任心以及强烈的职业责任感。创伤骨科的患者无论术前或术后均普遍伴有疼痛症状，在体格检查、术后换药时注意让规培学员观察患者的反应，不仅要在精神上安慰病人，还需要进行有效的止痛治疗。在规培学员的临床带教过程中，要随时把珍视生命、关爱病人的观念根深蒂固地置入他们的思想中。

总之，随着医疗环境的变化，医学科学和人文科学的迅速发展，临床医学教育不断面临着新的挑战。在住院医师规范化学员的临床带教过程中，作为临床带教教师，应当不断探索，在提升自己的同时，应用多种教学方式提高教学质量，激发学员的主观能动性，促进其形成和提高良好的临床综合素养，达到规范化培训的基本要求，胜任各项临床医疗工作。