周甘雨

(广西壮族自治区民族医院，南宁市 530001)

【提要】 加速康复外科(ERAS)是二十一世纪外科领域的新理念并在国内外得到广泛应用。2016年国际ERAS协会推荐了ERAS在妇科/妇科肿瘤的应用指南，推进了ERAS在妇科领域的发展。但ERAS在妇科临床护理中的应用较少，为了让妇科临床护士能更好地理解和应用ERAS理念，现将ERAS在妇科临床护理中的应用现状做一综述。

加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是丹麦医生Kehlet于1997年提出的[1]。加速康复外科主要是通过基于循证医学依据的一系列围手术期的优化，以减轻患者心理和生理的创伤，加速患者术后康复[2-3]，以达到缩短住院时间、减少医疗费用的目的。近年来，ERAS理念已在全球广泛应用。2016年国际ERAS协会推荐了ERAS在妇科/妇科肿瘤的应用指南[4-5]，推进了ERAS在妇科领域的发展。国内学者通过汲取ERAS理念的精华，不断改进妇科临床护理方法来加速患者的术后康复。为了让妇科临床护士能更好地理解和应用ERAS理念，现将ERAS在妇科临床护理中的应用现状做一综述。

1 ERAS在妇科术前护理中的应用

1.1 术前健康教育 术前健康教育包括解释的过程和认知干预，可以缓解术前的焦虑、恐惧，改善手术后疼痛、恶心和焦虑，提高患者的依从性。有研究表明[5]，妇科癌症患者如果在诊断的时候了解更多的信息及得到护士的支持，可缓解压力水平长达6个月。那些对自己所得到的信息感到满意的癌症幸存者，他们的健康生活质量更好，抑郁和焦虑程度也更低。

术前个体化健康教育是加快术后康复的一个促进因素[6]，主管医生、责任护士应在术前共同制定快速康复护理方案并让患者及亲属熟知，告知患者围手术期各阶段的注意事项以及与传统治疗护理方式的不同之处，向患者详细讲解疾病与手术的相关知识。有研究表明[7]，在健康教育的5 min内，患者可能会忘记一半的内容，并且只记住所传递给他们信息的20%，如果提供额外的书面信息，患者的信息保留可以提高50%，对妇科癌症患者术前使用宣教单，有利于手术的顺利进行，加快术后康复。因此健康教育方式应多样化，包括口头宣教、下发宣传手册、观看教育片等方式，可以加强和巩固患者及家属的记忆。Díez-lvarez等[8]发现，与其他专科手术患者相比，女性在妇科手术中表现出较高的焦虑状态，而术前健康教育对缓解焦虑有较好效果。护士除了健康知识的传授，还应对患者进行心理疏导。杨海英等[9]基于ERAS理念，结合特色中医思想，对30例妇科患者于术前运用四诊合参，辨证施护，分别针对怒、思、忧、恐、惊、悲的患者进行情志护理，帮助患者从关注疾病转向治疗的依从性，降低了患者对手术的恐惧，以积极的心态迎接手术。

1.2 术前优化 手术创伤对机体来说是较大的应激反应，机体功能很差的患者甚至无法耐受手术。术前优化能改善机体状况，增强其对手术的耐受，促进术后康复。妇科手术前应评估患者是否存在吸烟、喝酒、贫血、口服避孕药及静脉血栓风险等，建议术前应停止吸烟和喝酒至少4周，停服避孕药改其他避孕方式，遵医嘱给予口服铁剂或输血纠正贫血，指导患者翻身活动的方法，可穿弹力袜预防下肢静脉血栓形成。

1.3 术前肠道准备 2015年中华医学会肠外肠内营养学会专家达成共识：术前常规肠道准备对病人是一种应激刺激，可能导致脱水及水电解质失衡，特别是老年病人，术前肠道准备适用于需要术中结肠镜检查及严重便秘的病人[10]。至今尚无研究显示在妇科微创手术前常规使用机械性肠道准备可改善术中可视化及肠道处理或使手术变得容易。ERAS协会推荐常规所讲的机械性肠道准备不应用于妇科/肿瘤外科手术，包括计划行肠切除的患者。

Guenaga等[11]在对实施结肠切除术的患者进行系统评价时发现，机械灌肠组与无机械灌肠组患者的术后肠吻合口瘘的发生率、切口感染率比较均无明显差异，术前实施机械灌肠不能使患者临床获益。妇科手术前不行清洁灌肠与清洁灌肠患者相比较，术后肛门排气、排便时间较早，术后恢复较快，住院时间缩短[12-13]。目前有大量高质量的证据表明，机械灌肠在妇科微创手术中并没有改善手术视野，也没有改善患者的预后；来自非随机数据的证据亦显示[14]，对于妇科肿瘤患者，省略常规的机械灌肠并没有增加并发症发生率；从高等级结直肠研究的外推，没有证据表明使用机械灌肠对意外的肠损伤发生、必须切除和再吻合的肠道有任何好处。因此，在没有任何益处和潜在危害的情况下，常规机械灌肠作为妇科的术前治疗应当被抛弃。

1.4 术前饮食管理 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，导致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率，ERAS建议无胃肠道动力障碍者术前6 h禁固体饮食，术前2 h禁清流质饮食，若无糖尿病史或胃肠动力障碍患者术前2 h可饮用400 mL含碳水化合物饮料[15]。

近年来研究者在术前饮食管理上做了探索与改进，患者手术过程均顺利，术后康复较好。手术前一晚和术前2 h分别饮用800 mL及400 mL的碳水化合物饮料可减少饥饿、口腔干燥、疲劳、虚弱和头痛等术前不适，与禁食组相比，有较少的术后并发症[16]。张盛苗等[17]对38例宫颈癌根治术患者术前1 d正常进食，术前3 h口服10%葡萄糖200～300 mL；陆彩云[18]对84例宫颈癌手术患者术前6 h禁食固体，术前2.5 h饮用400 mL的12.5%葡萄糖溶液；韩旭东等[19]对75例腹腔镜子宫全切患者采用禁食6 h、禁饮2 h，手术过程顺利，术中均无胃反流、窒息等现象发生。

2 ERAS在妇科术后护理中的应用

2.1 术后饮食管理 ERAS提倡术后早期进食。术后早期进食有两大益处：减少感染和改善吻合口愈合。研究表明[20]妇科大手术后早期进食能减少肺炎、术后肠梗阻及其他术后并发症，可减少住院时间。早期进食是在手术后24 h内口服液体或食物，而不考虑肠道功能的恢复[21]。但关于具体的早期进食时间，不同疾病有所差异。妇科肿瘤手术患者术后2～4 h内可以饮用45～50 mL液体，在随后的几个小时内，每小时饮用100 mL的液体，术后肠道功能恢复良好[22]。微创肿瘤手术清醒后即可恢复正常饮食，加快患者康复，缩短住院时间[23]。将妇科手术患者进食时间提前，增加了机体的营养，降低了术后并发症，但具体进食时间还处在临床研究阶段，仍需进一步探讨。

2.2 术后活动指导 术后长时间卧床会导致骨骼肌萎缩，肺功能损害，诱发血栓[24]。研究显示，术后1～3 d早期下床活动与ERAS成功与否有明显相关[25]。ERAS协会推荐医护人员应鼓励患者在术后24 h内活动。中国加速康复外科专家推荐医护人员应积极鼓励患者从术后第1天开始下床活动并完成每日制定的活动目标。妇科手术多为腹部手术，有研究显示腹部手术全麻复苏期采取半侧卧位较传统的去枕平卧、头偏一侧的体位有明显优势[26]。在早期活动指导上，有学者依据自理能力评估表和Orem自理理论补偿系统，为宫颈癌患者制定了详细的早期活动指导方案，加快了胃肠道功能的恢复，缩短了住院时间[27]。研究表明[28]，腹部手术后早期下床活动具有加速肠道功能恢复和缩短住院时间的功能。

2.3 术后疼痛护理 疼痛是术后主要的应激因素之一，严重影响外科患者术后康复。妇科患者均为女性，对疼痛极为敏感，而妇科癌症术后患者的疼痛较为突出。中国加速康复外科专家提倡建立术后急性疼痛管理团队，以提高术后疼痛治疗质量，提高患者舒适度，动员患者早日下床活动，加快术后康复。

戴润清[29]对104例妇科腹腔镜手术患者采取快速康复护理措施，发现观察组患者疼痛评分较对照组低，术后肛门排气及进食时间提前，术后康复加快，缩短了住院时间。ERAS协会推荐，应在术后安置镇痛泵以预防术后疼痛的发生。目前妇科临床镇痛泵的安置多为妇科大手术患者，护士在术后应加强对该类患者进行镇痛泵使用的指导。中医学者除了采用快速康复护理措施外还增加了中医的护理手段，对于妇科术后疼痛患者给予按摩三里穴、内关穴、中脘穴，并采用艾条艾灸，效果良好。术后静滴或者镇痛泵的使用会限制患者下床活动，镇痛药物的不良反应如恶心、呕吐等，会降低患者的舒适度，但是镇痛本身是一种治疗目标，不能因为镇痛的副作用就让患者忍受过多的疼痛[30]。护士在配合麻醉师使用镇痛药物时，应通过改进护理方法来缓解镇痛药物的不良反应，方便术后患者活动，让患者在缓解疼痛的同时也能进行早期活动，加快康复。

2.4 预防术后血栓 妇科手术常取截石体位，手术过程中双下肢被长时间固定，血运回流受阻，增加了血栓发生的风险。妇科恶性肿瘤患者血液浓度高，血小板聚集功能增强，手术时间长，术后极易发生血栓栓塞。建议术后除了动员患者早期下床活动外，遵医嘱给予穿弹力袜、使用电刺激、空气压力波治疗仪、抗血栓压力带、穴位按摩等物理治疗，必要时遵医嘱使用抗凝药物，并严密观察用药效果及药物副作用。

2.5 预防术后恶心呕吐 女性、使用阿片类镇痛药、非吸烟、有恶心呕吐史或者晕动症病史者是发生恶心呕吐的四种主要危险因素，腹腔镜手术及妇产科手术位置邻近胃肠道，也是影响术后恶心呕吐的因素[31]。护士应遵医嘱使用止吐剂，采用听音乐、倾诉等方式转移患者注意力，结合中医按摩手法按摩患者肩颈部、肋间部以促进肛门排气，减少胃肠内有毒气体的残留。

2.6 预防术后肠梗阻 术后肠梗阻包括机械性及动力性肠梗阻，主要是因为手术创伤、麻醉及炎症等因素导致胃肠功能受到抑制而引起的动力性障碍[32]。术后肠道运动减弱，影响肛门排气，引起患者腹胀、恶心、呕吐等不适，严重者可导致电解质紊乱及脱水，延缓术后康复。推荐咀嚼口香糖、口服缓泻剂和早期下床活动等来促进肠道功能恢复。

2.7 减少管道留置时间 术后长时间留置管道会阻碍患者下床活动，影响患者舒适度，同时也会增加感染的风险。妇科手术患者常见的管道有尿管及腹腔引流管。如无特殊情况，术后第1～2天可拔除尿管。腹腔引流管主要起到引流腹腔积液、积脓、积血的作用，当引流量逐渐减少时，可尽早拔除腹腔引流管。术后半坐卧位和尽早下床活动能促进腹腔引流液的排出，护士应做好患者体位及活动的指导，鼓励患者早期活动，同时保持管道通畅、固定，确保引流液顺利流出。

2.8 术后血糖的控制 由于术前长期禁食及手术的刺激，患者的血糖会有所波动，血糖过高或过低都会影响患者术后的康复，特别是腹部伤口的愈合及感染。护士除遵医嘱定期监测血糖及用药外，在饮食种类上也应做好指导，糖尿病患者日常应严格按照糖尿病饮食进食。癌症术后患者尽早恢复饮食，对禁食患者应及时进行静脉补液，避免低血糖的发生。

3 展 望

加速康复外科理念推翻了近百年来围手术期的处理方式，理念较新，引进国内时间较短。2015年至2016年期间，中华医学会肠外肠内营养学分会、中国医师协会麻醉学医师分会和中国加速康复外科专家组分别针对加速康复外科在外科围术期处理方式提出了相关建议。2016年国际ERAS协会推出了妇科/肿瘤手术围手术期加速康复的应用指南，但国内妇科护理专家未针对加速康复外科理念在妇科的临床应用情况达成共识，ERAS在妇科临床护理中的应用还处在尝试阶段，缺乏统一的指导标准。目前妇科临床护理中多数借鉴以上协会专家推荐的指南，基于快速康复理念，结合临床科室的实际情况，融入中医理念，不断改进传统的护理方式。综合多位学者的研究发现，ERAS理念应用于妇科临床护理后均取得较好的效果，患者围术期的舒适度提高，术后康复加快，住院时间缩短，值得在临床推广和深入研究。妇科临床护士在研究ERAS时应加强与医生之间的沟通与合作，必要时还需其他科室医护人员的协助。实施前应做好科室内护士的思想工作，拿出强有力的证据说服其加入ERAS护理团队，在院内或院外护理会议上分享ERAS的成效及益处，加强ERAS护理团队的建设，为加快患者术后康复不断努力。