黄玉英 李 湘

(广西壮族自治区人民医院耳鼻咽喉头颈科，南宁市 530021)

【提要】 为防止喉癌患者手术创面水肿或喉部肿瘤压迫气道而引起呼吸困难，常需行气管切开手术，而气道的改变易造成下呼吸道感染和气道阻塞等严重并发症。有效的气道湿化方案是喉癌术后护理的关注重点之一，对降低喉癌术后气管切开并发痰液潴留、痰痂形成和肺部感染发生率方面具有重要意义。对喉癌患者术后气道的改变及气道相关并发症、喉癌患者术后气道湿化液的选择、气道湿化方法、气道湿化的效果评估等方面进行总结阐述，供临床参考。

喉癌为头颈部肿瘤中常见的恶性肿瘤之一，近年来发病数量不断增加,我国喉癌的发病率约为1.4/10万，致死率约为0.8/10万[1]。手术联合放化疗仍是喉癌首选治疗方案。喉癌患者需行气管切开手术，以防由于喉部手术创面水肿或喉部肿瘤压迫气道而引起呼吸困难。喉癌手术后新建的人工气道，改变了患者下呼吸道的正常生理功能。有效的气道湿化能促进气道分泌物排出，防止下气道痰痂的形成，降低下呼吸道感染和气道阻塞的发生率，是喉癌患者术后的关注重点之一。根据不同的临床需求，目前气道湿化液的选择及使用方式种类繁多，效果各异，也尚无以人工气道湿化为主题的专业指南[2]。现将喉癌患者术后气道湿化的临床应用研究作一综述。

1 喉癌术后气道改变及气道相关并发症

喉癌患者行气管切开术后，整个呼吸过程中气体均无法被有效地加温、加湿，干燥、低温的气体进入气道后，严重影响气管上皮细胞的结构和功能；对吸入气体湿化不足将导致分泌物潴留而出现肺不张，甚至气道阻塞危及患者生命[3]。正常人的呼吸道流失水分大约200 ml/d，而建立人工气道患者流失水分量约800 ml/d，高出正常人4倍[4]。

1.1 肺部或切口感染 喉癌患者术后肺部感染发生率为7.40%～8.75%，以革兰阴性菌为主的混合感染是喉癌术后肺部感染的主要特点之一[5-7]。由于声门处位于呼吸和消化系统交界处，具有重要的屏障作用，手术破坏了此处正常的解剖结构，使消化道细菌、口咽部细菌以及外界细菌等均可经声门处感染支气管及肺组织，是感染部位集中在肺部的主要原因[8]。王鑫等[9]研究发现，喉癌术后切口感染发生率为14.46%，多因素逐步回归显示与患者手术时间>4 h、采用全喉切除术、临床分期Ⅲ期以上及术前气管切开有关。术后气道直接暴露于空气中，喉套管持续刺激气管周围黏膜组织，导致气道分泌物增多，利于各种内外源性细菌的生长繁殖，尤其是患者术后机体免疫力低下，进一步增加了感染发生的概率。

1.2 咽瘘 喉癌术后咽腔的分泌物容易潴留于喉咽缝合缘处，分泌物积聚引起切口感染并向皮肤表面破溃形成咽瘘[10]，是喉癌术后常见并发症之一，严重地影响患者的治疗及康复效果，降低其术后生活质量。研究发现[11]，喉癌手术后有25%的患者发生咽瘘，于术后3～20 d出现咽瘘症状。咽瘘的发生可能与患者患糖尿病、全喉切除术、手术时间>5 h、中晚期肿瘤等原因相关[12]。梁龙君等[13]认为观察患者痰液的颜色、黏稠度和气味等性状可提示其是否发生咽瘘，可作为患者术后恢复中一个较为重要的临床观察指标。

1.3 气道阻塞及窒息 人工气道患者痰痂堵管是气管切开最紧急、最严重的常见并发症之一，其发生率约为16.2%[14]。喉癌患者术后气道分泌物黏稠、伤口渗血渗液多、患者因恐惧不适而拒绝吸痰护理、自主咳痰无力等原因，都可能造成血痰结痂阻塞气道，甚至引起窒息[15]，后果严重，甚至危及生命。气道湿化不足也是引起气道阻塞的主要原因，李焕英[16]观察25 例气管切开术后发生套管堵塞的患者，发现均存在不同程度的气道湿化不足。

2 喉癌术后气道湿化液的选择

人工气道形成后，气道的湿化是气道护理的重点，也是促进患者术后早期恢复的重要环节。良好的气道湿化液能有效促进痰液稀释及排出体外，保持气道表皮细胞纤毛的正常生理功能，从而达到痰液稀释、消除局部组织及喉头水肿、感染的目的。气道湿化不足及气道湿化过度都不能使患者获得良好的康复效果。常用的湿化液有以下几种。

2.1 不同浓度的氯化钠溶液 氯化钠溶液常用于湿化液的浓度是0.9%和0.45%。0.9%氯化钠溶液是临床上应用广泛的气道湿化液之一，而越来越多的学者发现[17]，0.9%氯化钠溶液进入人工气道后，由于水分蒸发快，形成高渗液沉积于肺泡及支气管内，导致支气管及肺水肿的发生风险增加，加重呼吸困难。国外已有研究不建议采用该湿化液[18]，国内对此的认知还有所欠缺[19]。也有研究表明[20]，使用0.9%氯化钠溶液同时辅以碳酸氢钠溶液，利用其碱性特征，也可以降低水分蒸发及痰栓形成风险。0.45%氯化钠溶液进入气道后，受到下呼吸道干燥浓缩，其渗透压满足机体最佳湿化要求，可降低气道刺激反应[21]，保证了呼吸道纤毛的正常运动，加快了下呼吸道分泌物的清除，可降低肺部和支气管感染的机会，从而延迟或降低喉癌术后患者院内肺炎发病率。张佳蕾等[22]认为，0.45%氯化钠溶液更适用于喉癌术后患者气道湿化，有效减少了细菌的定植，降低痰液黏稠度，从而减少感染等并发症的发生。因此，使用氯化钠溶液进行气道湿化时，应尽量选择浓度为0.45%的氯化钠溶液或者0.9%氯化钠溶液联合使用其他碱性药物，以降低湿化液造成的不良影响的发生。

2.2 不同浓度碳酸氢钠溶液 喉癌术后患者丧失了正常的上呼吸道防御能力，极易造成呼吸道菌群失调，引起真菌感染。碱性环境可以抑制真菌的繁殖生长，可取代黏蛋白的钙离子，促使黏蛋白降解，促进排痰，在肺部感染、痰痂、湿化有效性等3个方面有显著的优势[23]。碳酸氢钠溶液常用于气道湿化的浓度为1.25%、2.5%、3%、5%。李华才等[24]应用2.5%碳酸氢钠溶液进行气道湿化，结果发现真菌感染率低于对照组(P<0.05)。而长期大剂量使用可加重缺氧，导致组织黏膜水肿、抽搐、肌肉酸痛等不良反应[25]。

2.3 灭菌注射用水 灭菌注射用水属于低渗液且不含杂质，被广泛应用在临床机械通气患者的气道湿化。其稀释能力强，适用于分泌物多且较黏稠患者[26]，或者作为其他湿化药物的溶媒将药物调节至最佳治疗浓度。但长期使用可能导致细小支气管黏膜表面黏液超过气道对液体的清除能力，阻碍气体与呼吸道黏膜的接触，过度湿化，降低氧分压。

2.4 药物湿化液

2.4.1 单一药物湿化液 盐酸氨溴索属于黏液稀释剂的一种，可以裂解痰液酸性黏多糖，抑制腺体杯状细胞合成酸性黏多糖，促进肺泡表面活性物质生成，有利于支气管上皮的修复。同时可以增加支气管腺体分泌，调节分泌浆液及黏液，降低痰液黏稠度，不易形成痰痂，利于痰液排出[27]。庆大霉素是广谱抗生素，用于湿化可以预防气道继发感染，但其可能对气道黏膜有刺激性，常规湿化所用剂量不足以杀菌，长期使用反而容易产生耐药性，因此其临床应用尚存争议。α-糜蛋白酶可以迅速降低痰液的黏稠度，使痰液稀释，易于吸出或咳出。

2.4.2 联合药物湿化液 临床上由于患者疾病及康复情况的不确定性，联合多种不同效果的药物进行气道湿化也较常见。临床上常将庆大霉素+α-糜蛋白酶+氯化钠溶液联合进行雾化，效果较好。李苗等[28-29]采用碳酸氢钠联合氨溴索行气道湿化，痰液黏稠度及肺部感染率低于对照组，湿化效果满意。联合用药可以多方面改善气道不良环境，但暂未有规范用药指南，仅限于临床医生经验性用药，其最终效果仍需进一步研究明确。

3 喉癌术后气道湿化的方法

3.1 持续气道湿化法 持续湿化使呼吸道更接近生理性湿化环境，有利于稀释和排除呼吸道分泌物，符合呼吸道的湿度要求，持续控制性滴入湿化液，使患者更容易接受，可减少气道不适及相关并发症发生。徐蓓华等[30]采用持续气管内滴入5%碳酸氢钠溶液湿化气道，出现刺激性咳嗽、喘憋、血氧饱和度下降、肺部感染、痰痂形成、气道出血等并发症较对照组减少(P<0.05)。王静等[31]纳入9篇文献共631例患者进行Meta分析，结果显示持续性气道湿化可以降低气管切开患者的刺激性干咳率、呼吸道黏膜出血率、痰痂形成率、肺炎发生率。许湘华等[32]使用持续自控式气管内滴药泵进行气道湿化,给药速度为2～5 ml/h，结果观察组刺激性咳嗽次数、肺部感染发生率、护士吸痰次数均低于对照组(P<0.05)。孙颖等[33]研究结果表明，持续湿化与间歇湿化术后第1～7天湿化效果无明显差异，但持续湿化能提高喉癌患者气道湿化的舒适度，减少吸痰次数。

3.2 间歇气道湿化法 间歇气道湿化常采取定时或在吸痰前直接将湿化液注入人工气道，该方法容易引起肺部感染、气道损伤等并发症的发生，同时增加护理工作量，还容易引起交叉感染[4]，临床上已逐渐被相对安全的雾化吸入方式取代。莫木琼等[34]对喉癌术后患者采用喷雾式瓶装间歇气道湿化法，喷雾组的气道黏膜出血、肺部感染和刺激性咳嗽发生率低于常规组(P<0.05)。卢大松等[20]发现，间歇湿化组与持续湿化组患者术后1～7 d气道湿化效果都好(P>0.05)，但间歇湿化组患者的术后呼吸功能及免疫功能恢复的作用不及持续湿化组。王丽霞等[35]采用超声雾化间歇湿化法，可明显减少痰痂形成、呛咳、气道黏膜出血及肺部感染的发生率，增加患者的舒适性及耐受性。在间断性湿化过程中，护士常常遇到各种情况，包括患者恐惧心理、外出、入睡、体位不适等使得操作不能顺利完成[36]。

3.3 雾化气道湿化法 氧驱雾化及超声雾化是临床常用的雾化方法，都是使药物形成气雾，通过吸气方式进入气道，达到治疗和湿化气道的目的。纪翠荣等[37]采用氧驱雾化法，认为其湿化效果好、患者易于耐受、肺部感染率低、护理成本支出少，易于临床推广。

4 喉癌术后气道湿化的效果评估

4.1 湿化分度[38]Ⅰ度：痰液外观黏稠且吸引困难，多呈黄色并伴有血痂，咳出困难，吸痰时吸痰管常因负压过大发生塌陷，玻璃接管内壁残留大量痰液且不易冲净，患者可出现突发呼吸困难、发绀等缺氧症状，提示湿化不足；Ⅱ度：分泌物较为稀薄且吸引较易，咳出顺利，导管内无结痂，玻璃接管内壁残留痰液量少且易冲净，提示湿化满意； Ⅲ度：分泌物十分稀薄，多呈米汤或白色泡沫样，咳嗽频率较高，需时常吸引，听诊可闻及肺部及气管内大量痰鸣音，提示湿化过度。

4.2 痰液黏稠度[39]Ⅰ度：白色痰液提示感染较轻；Ⅱ度：黄黏痰提示有较明显的感染；Ⅲ度：极黏稠痰不易吸出，提示气道过干或伴有脱水现象，有严重感染。

4.3 痰液细菌培养 张佳蕾等[22]进行60例喉癌术后气切患者检出的病原菌中，依次检出革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌、真菌，居前5位的病原体分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、大肠埃希菌、洋葱伯克霍尔德菌。

喉癌术后患者需长期留置金属气管套管以改善通气，有效的气道湿化方案是保证开放气道畅通的护理关注重点之一，对降低喉癌术后气管切开并发痰液潴留、痰痂形成和肺部感染发生率具有重要意义。根据咽喉部特殊的解剖位置，我们应当密切关注术后相关并发症情况，保持呼吸道通畅，预防感染。气道湿化液品种繁多，其选择尚未有相关专业指南证据，临床上仍以经验用药为主，需进一步深入研究。持续雾化吸入的方式更容易被患者接受，持续湿化效果较好，但对于持续时间的长短，相关文献报道较少。因此，在未来工作中，重点仍然是减少湿化液对气道的刺激，提高湿化效果，降低喉癌气切患者并发症，保障患者安全舒适，减轻护士工作负担。