农月稠 综述 谭小燕 审校

(广西壮族自治区人民医院内分泌代谢科/糖尿病足病治疗中心，南宁市 530021)

【提要】 糖尿病足是糖尿病患者常见的慢性并发症之一，主要由下肢血管神经病变、血糖控制不良、局部感染和动态足底压力异常增高所致。糖尿病足的发病率、致残率及致死率均较高，严重威胁患者的生命安全，是一类全球性公共卫生问题。对糖尿病高危足患者实施有效的预防措施，能使糖尿病足的发病率减少，相应的护理措施也可使糖尿病患者的生活质量得到改善。

糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症，在糖尿病并发症中，其住院时间及康复时间最长，治疗费用最高，治疗涉及的学科也最多、最广泛，给家庭与社会带来沉重负担。近年来，随着人们生活水平的提高，饮食习惯及生活方式改变等因素的影响，糖尿病发病率不断增高，而糖尿病足的发生率也随之升高。目前，临床上面临截肢的患者多数为糖尿病足所致。因此，对糖尿病高危足进行早期防护，提高其足部保健意识，使糖尿病足的发病率尽可能降低已成为当前的研究热点。

1 糖尿病高危足的定义及表现

糖尿病高危足是指糖尿病患者随着病程进展，具有发生足部溃疡高风险的足[1]。世界卫生组织于1999年对糖尿病足进行Wagner分级[2-3]，共有5个级别，其中0级为无破溃，但存在足溃疡发生的危险因素，亦称为高危足；1级：皮肤表面破溃，无感染；2级：皮肤表面溃疡较深，累及肌肉，但无骨组织病变或脓肿；3级：深度感染，有脓肿或骨的感染；4级：局限性坏疽；5级：全足坏疽。Wan分级法中，高危足的临床表现为肢端供血不足，颜色苍白、紫绀，皮肤凉，有灼痛、刺痛感，感觉丧失或迟钝，常兼有足或足趾的畸形等表现。

2 糖尿病高危足的预防

2.1 筛查高危因素，定期检查足部 临床上一旦明确诊断为糖尿病，都应进行足部的全面评估，这对于糖尿病足的预防有重要意义。关于糖尿病足溃疡的危险因素，主要包括溃疡前期病变、溃疡史、足部畸形、足部不洁史、低位截肢术、穿着不恰当的鞋等，在筛查时应多加关注[4-6]。目前，临床上主要根据《糖尿病足国际临床指南》中Gavins足危险因素加权值分法及糖尿病足高危人群的高危因素对糖尿病高危足进行评估。何立环等[7]认为，这两种方法较为抽象，而瞿良琴等[8]在这两种方法基础上自行设计了糖尿病足高危因素评分量表，并研究其效度与信度，结果显示该量表可较好地评估患者足部状态与分度。另一方面，2016年由美国多个学会联合发布的管理指南中均建议糖尿病患者应每年接受一次足部检查，而对高危足患者的检查频率要更高，这对及时发现糖尿病患者足部异常并及时干预具有重要意义。

2.2 强化足部保健 足部疾病如鸡眼、冻疮、足部真菌感染等均易于引发糖尿病足的发生；足部过冷过热、穿鞋过紧等亦可诱发糖尿病足溃疡的发生[9-10]，因此强化足部保健意识，加强足部防护，对预防糖尿病足尤为重要。研究显示[11-13]，足部护理良好的患者发生足部溃疡的概率明显低于足部护理较差的患者。周莉莉研究[14]也认为，当出现糖尿病足病变时，可导致血管壁结构损伤，且这一损伤已无法恢复，因而应加强足部感染及针对足部皮肤病的预防，才能真正防止糖尿病足的发生。因此，应耐心教育和指导患者足部护理的知识与方法，如日常生活中予以按摩与锻炼、应避免外伤、赤脚走路的危害性；新鞋初穿时不宜时间过长，以每天半小时为宜，鞋子的选择应遵循透气、宽松、厚底平跟；保持足部干燥清洁，每晚可用38～40℃的温水泡脚5～10 min，修剪趾甲时应平剪，且不宜过短；当有足部溃疡或足部有溃疡前期病变时，应尽可能穿特制的鞋垫、治疗鞋等[15]。

2.3 预防性教育

2.3.1 树立保护意识 相关研究表明[16-17]，糖尿病高危足患者由于医学知识的缺乏，往往对糖尿病足的预防不够重视，由于缺乏保护意识，高危足患者的截肢发生率较高。因此应加强糖尿病足防护知识的宣教，针对糖尿病足发生的高危因素结合患者的个体差异及具体病情等进行评估，给予针对性的教育，并制定预防性健康教育计划，对重点、难点及共性问题进行系统的、耐心的、形式多样的指导，并对教育效果进行随时评价，让其正确认识糖尿病，了解其危害及严重性，增强其防护意识，学会尽可能地规避危险因素。同时护理人员应向患者讲授如何科学地对足部进行护理，提高其自我护理水平，用行动改变结局。教会患者识别糖尿病足溃疡的早期病变，如足部局部出血、水疱等，一旦出现应积极就医处理。

2.3.2 加强自我监测 指导糖尿病高危足患者每天对足部进行观察和监测，主要观察了解趾间有无裂痕、水疱；足背动脉搏动情况及足部皮肤的颜色、有无伤口、温度异常及有无出血、破损；所穿鞋袜是否舒适、合适、平整等；肢端有无疼痛、麻木等不适[18]。

3 糖尿病足的护理

3.1 糖尿病足部护理 有报告对222例住院糖尿病患者进行护理现状调查[19-20]，结果显示有机会得到专业医务人员做足部护理的患者仅占1.45%，仅11.1%的患者曾得到专业医务人员对足部伤口的处理，提示目前多数医院针对糖尿病患者的专业的足部护理较为欠缺，这应引起医护人员的重视，应加强对专业的足部护理人员的培养。目前临床关于糖尿病足的常规护理主要有以下几点：①积极控制血糖：糖尿病患者的血糖控制要掌握以下五点，即饮食指导、健康知识宣教、降糖药物治疗、适当运动及自我管理[21-22]。将血糖控制在目标范围内，是预防糖尿病足最根本的措施。②足部护理：为患者提供足部护理指导，通过良好的足部护理，可使糖尿病足溃疡的发生率有效减少。③心理护理：糖尿病足患者因病程长、足部疼痛等，多有焦虑、紧张等心理，这些负性情绪可导致生长素、儿茶酚胺水平升高，致微血管收缩，血糖水平的波动，同时可降低机体抵抗力，导致病情加重。因此，应加强对患者的心理指导。李静等[23]提出应告知患者保持积极乐观的心态对疾病恢复的重要性，尽量调动患者及家属的正性心理；加强与患者及家属的沟通，了解患者的担忧及期望，加强健康教育，帮助其充分了解疾病，促使其积极主动地参与疾病自我管理；在治疗方案的制定中尽量让患者参与，这对提高护患关系、调动患者主观能动性具有积极意义。

3.2 新治疗技术的护理

3.2.1 创面负压治疗的护理 向患者介绍负压治疗的相关知识，包括治疗意义、注意事项及预后等，使患者做好该项治疗前的心理准备，增加治疗信心。治疗前护士应对负压引流装置进行检查，检查内容包括装置的密闭性及完整性等。在负压吸引期间，对敷料进行密切观察，如干结变硬，则应查找原因，如创面渗血沉积在辅料上[24]，或薄膜密闭性差、漏气等原因，针对病因进行积极处理。引流中应保持引流通畅，检查引流管是否受压、折叠、扭曲，以及管道放置是否合理，并对引流液的形状、颜色、量等进行观察，适当抬高足部，以利于静脉回流，还要观察患肢皮肤温度、颜色及局部血运情况，出现异常及时处理。

3.2.2 介入治疗的护理 术前向患者讲解介入治疗可能出现的不适反应、治疗目的、手术流程等相关知识，向其介绍介入治疗成功的案例，增强其治疗信心，消除顾虑。术后为促进对比剂的排出，应鼓励患者多饮水。绝对卧床24 h，术后应保持平卧位6 h，并密切观察穿刺点情况，重点注意有无瘀斑、皮下血肿及渗血等[25-29]。

3.2.3 自体干细胞移植术的护理 术前耐心向患者讲解手术的优势及注意事项等知识，完善术前检查，针对患者的顾虑心理，可向其介绍手术成功的案例，增强其战胜疾病的信心。术后制动8 h，监测体温，预防感染，观察穿刺点有无出血等异常情况，同时观察患肢血运情况。

糖尿病足的发生会严重影响其生存质量，给家庭带来较大的伤害。做好有效防护措施，可使其发生率、致残率及死亡率大大降低。因此，应做好糖尿病足的预防工作，尤其是对高危足的筛查，做到早发现、早处理，以提高糖尿病足病患者的预后。近年来，关于糖尿病足防护措施的研究不断涌现，为临床护理提供了可靠依据，也在很大程度上对改善糖尿病足的预后起到积极作用。但目前仍有部分严重糖尿病足患者经治疗后无法得到痊愈，故糖尿病足的临床防护仍较为棘手，还要不断地探索研究，以便为患者提供更为全面的护理，促使患者主动参与疾病的管理，以降低糖尿病足的发生和发展。