陈 莹 陈青云

(广西医科大学第一附属医院康复科，南宁市 530021)

【提要】 大多数糖尿病患者到了一定的阶段会并发多种并发症，严重地威胁患者的生存时间和生活质量。运动疗法在糖尿病的防治已经得到了广泛的认可。在糖尿病并发症的治疗方面，运动疗法也与其他治疗方法一起应用于糖尿病并发症的防治，并取得较好的效果。本文将运动疗法对糖尿病并发症治疗作用的状况进行梳理详述，可为临床运动处方的制订和实施提供一定的参考。

糖尿病(diabetes mellitus，DM)是威胁人类健康的主要慢性疾病，而中国作为拥有全球数量最多的糖尿病及糖尿病前期患者的国家，防控局势更加严峻。最新中国糖尿病流行病学研究的数据显示[1]，中国成人糖尿病患病率为10.9%，其中新诊断糖尿病率为6.9%，而过去两年间糖尿病患者的数量就增加了1 000万，糖尿病前期患者每年就新增了1 700万。糖尿病患者往往不是死于疾病本身，而是死于各种血管并发症，且其生活质量被这些并发症严重损害。因此，治疗糖尿病并发症、提高患者生活质量，已成为目前迫切需要解决的问题。

运动疗法，是指利用器械、徒手或患者自身力量，通过某些运动方式(主动或被动运动等)，使患者获得全身或局部运动功能、感觉功能恢复的训练方法。运动疗法具有效果好、治疗成本低、易于接受、不良反应少等特点，并列于药物疗法和饮食疗法，成为防治2 型糖尿病的重要方法之一[2]，得到医学界的广泛关注。现就运动疗法在2型糖尿病并发症中的应用作一综述，旨在为临床运动处方的制订和实施提供一定的参考。

1 运动疗法改善循环的机制

大血管和微循环病变是糖尿病患者最常见的并发症，也是对患者生存时间和生活质量影响极大的并发症。因此，通过改善糖尿病大血管和微循环病变，可以有效地提高患者的治疗效果和生活质量。运动疗法可以在一定程度上改善糖尿病患者的循环状态，其作用机制在于：①通过减少炎症反应，改善血管内皮和线粒体功能来增加心肌细胞活性[3]；②通过促进脂蛋白活性，提高高密度脂蛋白含量，改善胰岛素受体功能，降低胰岛素抵抗，减少血小板聚集和改善内皮功能来降低血压[4]；③增加血管内皮细胞一氧化氮合酶的表达，增强一氧化氮释放，从而改善血管内皮功能；④长期坚持运动锻炼，可以增加细胞葡萄糖运载体数量，改善肌细胞和脂肪细胞上胰岛素受体的功能和数量，增强外周组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗程度，从而缓解糖代谢异常，降低血糖水平[5]。

2 运动疗法在糖尿病并发大血管病变的应用

罹患糖尿病的患者比正常人更容易产生大血管病变，而且病变发展更为迅速，进而导致冠心病、脑血管意外等疾病。动脉粥样硬化是糖尿病患者常见的大血管病变之一。糖尿病患者并发动脉粥样硬化更容易发展为冠心病、心绞痛、急性心肌梗死、缺血性脑卒中或周围性血管疾病等，而且心衰的发生发展过程更为迅速[6]。研究表明[5]，在常规治疗的基础上给予运动疗法干预，可以更好地控制血糖和血脂水平，进而延缓大血管病变的发生。王文诗等[7]观察了52例2型糖尿病患者在常规药物治疗及饮食控制基础上进行中等强度步行运动3个月的效果，发现患者运动后空腹血糖、糖化血红蛋白、甘油三酯和低密度脂蛋白较运动前下降，而运动后一氧化氮、内皮型一氧化氮合酶、肱动脉血流介导的内皮依赖性舒张功能和非内皮依赖性舒张功能均较运动前升高，结果表明一定时间的持续中等强度步行运动干预可在一定程度上降低2型糖尿病患者血糖和血脂水平，并提高动脉血管内皮依赖性舒张功能。糖尿病大鼠模型的研究表明[8]，有氧运动能够改善糖尿病大鼠血管炎症，其作用机制可能是通过影响SIRT1/NF-κB信号通路实现的。

由于合并大血管病变的患者在运动时可能会发生意外，因而运动疗法对于糖尿病并发大血管病变患者的安全性也值得研究。研究表明[9]，单纯心血管病患者进行运动疗法时，运动训练中突发严重心脏病的风险很小。尽管其他的非负重训练也可以带来益处，但是负重训练尤其是步行运动，操作起来简单易行，更易于坚持[10]。因此，对于糖尿病并发大血管病变患者，尤其是冠心病患者，运动训练的好处大于其风险性，但合理地安排运动处方、运动方式和依从性等都要根据患者的实际情况进行制定，既要达到改善血糖血脂水平，也要使得运动训练的安全性较高[11]。

3 运动疗法在糖尿病并发微循环病变的应用

糖尿病并发微循环病变主要包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病变，在常规治疗的基础上给予运动疗法可以提高疗效，从而提高患者的生活质量。蔡淑兰等[12]对70例糖尿病肾病血液透析患者在透析治疗中采用透析治疗间歇联合有氧运动，在干预结束后观察患者谷胱甘肽过氧化物酶、超氧化物歧化酶、生存质量评分(生理功能、生理角色限制、躯体疼痛、总体健康、活力、情感角色限制、社会功能、心理健康)指标，发现上述指标比未加入有氧运动的患者均增加，表明有氧运动可改善糖尿病肾病血液透析患者氧化应激指标。还有研究表明[13]，运动疗法可有效提高终末期糖尿病肾病患者的血清白蛋白、血红蛋白、转铁蛋白、空腹血糖、空腹胰岛素、尿素氮、C反应蛋白、胰岛素抵抗指数、尿素清除指数，从而控制患者的微炎症状态，降低胰岛素抵抗，改善其营养状况。牛淑玲等[14]研究运动疗法治疗糖尿病视网膜病变是否有效，他们将84例糖尿病视网膜病变患者随机分为单纯药物治疗组和药物治疗+运动疗法组，结果显示药物治疗+运动疗法组眼底改善优于单纯药物治疗组，且患者的血糖和糖化血红蛋白、焦虑和抑郁症状均比单纯药物治疗组患者得到显著改善。

4 运动疗法在糖尿病并发周围神经病变的应用

常见的糖尿病周围神经病为糖尿病足，此类糖尿病患者往往由于感觉缺失，在运动中容易出现损伤，因此以前的运动指南并不建议这类患者进行负重运动[15]。但近年的研究表明[16]，适当的运动方式也可以改善糖尿病足患者周围神经损伤症状，如非传统跨步运动、平衡训练、抗阻力运动以及传统运动，包括太极拳、五禽戏、八段锦等，不但可以改善糖尿病足患者的症状及平衡能力、缓解疼痛，还能有效降低空腹血糖及糖化血红蛋白，提高生存质量。目前，关于运动疗法对周围神经病变影响的相关机制尚未完全清楚，已知的作用机制包括[17-18]：①改善机体代谢功能；②减少血管损害；③改善周围神经纤维功能，主要是改善神经纤维脱髓鞘、轴突变性，增加神经纤维密度，促进神经传导功能。

蔡照红等[19]研究了步行联合Buerger运动在0级糖尿病足治疗中的作用，经过12个月的训练后，发现步行联合Buerger运动有利于改善0级糖尿病足患者的下肢侧支循环血流速度和血流量，同时改善患者的周围神经病变的自觉症状，患者在神经病变自觉症状量表、踝肱指数和足背动脉平均血流速度方面的指标得到了明显的改善。最近一项meta分析表明[20]，运动训练可显著改善老年糖尿病足患者的静态和动态平衡功能，延长老年糖尿病周围家庭神经病变(DPN)患者的睁眼/闭眼单足站立时间，增加Berg平衡功能量表得分，缩短计时起立-步行测试时间。还有研究[21]对比了每天自由活动、轻强度运动、中强度运动、重强度运动对2型糖尿病周围神经病变患者的影响，发现给予中强度运动训练的患者其血糖、糖化血红蛋白、胰岛素抵抗指数、神经传导功能比其他强度的运动训练改善更为明显。综合以上结果，我们认为，运动疗法可改善糖尿病患者的周围神经症状，但要根据患者的具体情况给予合理的运动方式和运动强度，才能降低运动疗法的风险，发挥运动疗法的最佳作用。

5 运动疗法在糖尿病并发骨质疏松中的应用

糖尿病患者因为血糖水平过高、胰岛素分泌不足等原因，影响成骨细胞的分化和功能，增加破骨细胞活性，影响骨矿化，因此更容易出现骨质流失和骨质疏松症。研究表明，超过50%的糖尿病患者伴随骨质疏松[22]。对于中老年糖尿病患者而言，尤其是绝经后的妇女，其合并骨质疏松的可能性更大。运动训练改善骨质疏松的原理在于：肌肉牵拉刺激骨骼，增加骨骼所承受的重力，改善骨细胞代谢功能，使骨密度保持较高的水平[23]。因此，对于并发有骨质疏松的糖尿病患者，运动训练为常用的防治方法，且效果也得到了多项研究的证实。研究表明[24]，不同类型运动和运动强度对改善骨质疏松的作用也不同，一般认为小到中等强度的高频率的负重运动对改善骨质疏松的作用最好，运动类型可以选择登楼梯、步行、间歇性慢跑或网球等有氧运动。

有研究发现打太极拳6个月后，患者L2～4、股骨颈和Wards三角骨密度均显著增加，表明太极拳运动对老年2型糖尿病患者骨质疏松有一定的预防作用[25]。对糖尿病大鼠骨质疏松动物模型的研究表明[26]，有氧运动和褪黑素均能改善糖尿病性骨质疏松，且两者联合干预的效果更加显著，其可能通过提高糖尿病大鼠的抗氧化应激能力，调节糖代谢，从而有效降低血钙和甲状旁腺素，改善骨密度来缓解骨质疏松。还有研究将40只大鼠随机等分为模型组和低、中、高强度运动组，结果发现与模型组相比，低、中、高强度运动组大鼠体重减轻，血糖水平下降，骨钙素、血钙水平以及股骨生物力学指标增加，血磷和碱性磷酸酶降低，且中、高强度运动组大鼠骨密度增加[27]。尽管运动疗法对于骨质疏松的改善作用已得到了较大肯定，但在实施过程中也应注意安全性的问题，尤其是对于患有严重骨质疏松的患者，不适宜进行最大肌力测试，运动强度应以不引起或加重疼痛为准，而且应避免进行平板跑台运动，最好选用功率车运动。

6 运动疗法联合其他方法的应用

莫兰等[28]研究中药熏洗联合运动处方对糖尿病周围神经病变的疗效及神经传导速度的影响，将160例糖尿病周围神经病变患者随机分为中药熏洗+运动处方组、中药熏洗组、运动处方组、对照组各40例，治疗4周后，发现中药熏洗+运动处方组正中神经及腓总神经传导速度较中药熏洗组、运动处方组更为快速。孙海凤等[29]探讨运动联合穴位按摩治疗糖尿病合并下肢动脉硬化闭塞症患者的效果，在运动联合穴位按摩干预18个月后，患者的跛行距离、踝肱指数均比单纯运动治疗效果好，且动脉硬化指数、腘动脉内膜中层厚度也明显低于单纯运动治疗的患者，显示了运动和穴位按摩对症状改善和病情控制的积极作用。田树元等[30]从彩超检查血流动力学角度评估中药足浴结合毕格尔氏运动对0级糖尿病足的疗效，发现中药足浴结合毕格尔氏运动对收缩期峰值血流速度、舒张早期反向峰值血流速度、舒张期正向峰值血流速度和搏动指数的效果好于单纯运动的效果。

综上所述，运动疗法可以对糖尿病患者的并发症，如心血管病变、周围神经病变和骨质疏松等并发症起到积极的治疗作用。同时，为了确保运动处方的合理性，医生有必要在运动处方制订前对患者的身体状况和运动水平进行相应评估。在今后的工作中，应更多地结合糖尿病患者自身情况，根据其并发症的类型和程度制定更具有个性化的运动处方，更有针对性地解决患者的并发症问题。