黄家平 何朝晖

(1 广西贺州市人民医院消化科，贺州市 542899；2 遵义医学院第五附属(珠海)医院消化科，广东珠海市 519100)

消化道黏膜下肿瘤(submucosal tumors，SMTs)是指来源于黏膜层以下(主要是黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层)的消化道肿瘤，多发生于上消化道[1]。SMTs一般无明显消化道症状，随着内镜及内镜超声的普及，SMTs的诊断明显增多[2]。胃固有肌层的病变包括间质瘤、平滑肌瘤和异位胰腺等，其中大部分为间质瘤。由于间质瘤具有潜在的恶变性，加上目前内镜诊疗技术进步，越来越多的SMTs选择内镜下切除[3-4]。内镜下治疗SMTs的技术有多种，我们采用内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection，EFTR)治疗胃固有肌层来源的肿瘤，旨在评价EFTR在治疗胃固有肌层肿瘤中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2014年1月至2017年6月在我院住院并采用EFTR治疗的28例胃固有肌层来源的肿瘤患者，其中男16例，女12例；年龄35～75(52.2±9.8)岁。全部病例均经胃镜、微探头超声内镜及腹部CT等检查证实肿瘤来自胃固有肌层。所有患者术前评估麻醉及手术风险，告知可能存在的风险，并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 主要器械 采用GIF Q260J电子胃镜(奥林巴斯)，高频电切装置(德国ERBE，VIO200S)，IT刀(奥林巴斯，KD-611L)，Dual刀(奥林巴斯，KD-650L)，止血钳(奥林巴斯，FD-411UR)，尼龙绳(常州乐奥，Loop-30)，尼龙绳输送器(常州乐奥，LD-195)，注射针(奥林巴斯，NM-401L)，钛夹(奥林巴斯，HX-610-135型)，CO2气泵，透明帽(奥林巴斯，D-201-11804)。

1.2.2 操作方法 采取气管插管静脉全身麻醉。术前行常规胃镜将病变处胃黏膜冲洗；然后胃镜头端戴上透明帽再次进镜，操作步骤如下：①应用氩气刀标记病灶边缘后，予1 mL靛胭脂、1 mg肾上腺素和100 mL生理盐水混合，行黏膜下注射，黏膜隆起明显，预切开标记点周围黏膜及黏膜下层，圈套器电切切除肿瘤表面的黏膜盖，继而暴露黏膜下的肿瘤；②Dual刀紧沿肿瘤周缘分离固有肌层至浆膜层；③ IT刀沿肿瘤周缘切开浆膜层，切开瘤体周围的浆膜，制造人为穿孔；④清理肿瘤边缘，吸尽分泌物，应用IT刀完整切除肿瘤，切除过程中避免切除的肿瘤落入腹腔内，较大肿瘤可应用圈套器圈套包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体且一并切除；⑤安装尼龙绳环至推送器，将尼龙绳环套紧在内镜前端的透明帽前端，尼龙绳推送器随内镜一起进镜，在胃壁缺损穿孔处松开尼龙绳，将尼龙绳完全暴露于视野内；⑥用4～6枚钛夹将尼龙绳夹持固定在缺损胃壁的边缘上，收紧手柄使尼龙绳环缩小后将穿孔创面闭合，退出尼龙绳推送器，必要时追加钛夹将残余创面进一步闭合；⑦对于气腹严重患者，可于术中应用一次性注射针头于右下腹穿刺及按压腹部促进排气。术后标本送病理检查确定肿瘤的良恶性。

1.3 术后处理 术后患者取半坐卧位，禁食禁水2 d，行胃肠减压、抑制胃酸、预防感染等治疗。观察腹部情况，3 d后如腹部未见腹痛、腹胀及腹膜炎等体征，腹部有肠鸣音，肛门有排便排气，经胃管注入造影剂如创面未见溢出，则拔出鼻胃引流管。术后1个月、3个月及6个月分别复查胃镜，观察创面愈合及病灶有无复发等情况。

2 结 果

2.1 术中情况 全部患者均顺利完成手术操作，内镜下将肿瘤完整取出，肿瘤大者经内镜下切割分小块取出。肿瘤位于胃底25例，胃体3例；肿瘤直径0.8～4.0 cm，所用钛夹4～7枚。术中有1例出现严重气腹及左侧气胸，经行左侧胸腔闭式引流及用一次性注射针头行右下腹穿刺排气后症状消失，无中转外科治疗患者。

2.2 术后恢复情况 术后第1天有7例患者鼻胃管引流出淡红色血性液体，量100～400 mL，次日后胃液为草绿色或清色，其余患者引流液未见异常。留置胃管时间4～5 d，住院时间7～10 d；有5例术后出现低热、腹痛情况，经抗感染治疗后病情得到缓解。所有患者均无消化道大出血及胃壁再穿孔等并发症发生。

2.3 病理结果 术后标本送病理检查及行CD117、CD34免疫组织化学检查，证实胃肠间质瘤(Gastrointestinal stromal tumor，GIST)24例、平滑肌瘤4例。24例GIST中22例为极低度、低度危险，2例直径在4 cm的胃底间质瘤为中度危险，术后予以口服伊马替尼治疗。

2.4 术后随访 患者均进行随访，术后1个月胃镜复查创面全部愈合术后半年随访复查胃镜，原创面处未见肿瘤复发。

3 讨 论

SMTs是指来源于黏膜肌层、黏膜下层和固有肌层的消化道肿瘤，主要包括GIST、平滑肌瘤、脂肪瘤和神经源性肿瘤等。对于来源于胃固有肌层的肿瘤，病理大多数是GIST，少数是平滑肌瘤[5]。胃固有肌层肿瘤多无明显消化道症状，在体检或因其他疾病而行胃镜检查时发现的黏膜下肿物，经超声内镜等检查而得以诊断，超声内镜检查可通过探及肿瘤的起源层次及本身特征来诊断GIST，并根据病变特征进一步鉴别良恶性[6]。由于GIST具有潜在恶性，故需要干预治疗。近年随着ESD技术的发展，内镜技术更是突飞猛进。内镜诊疗附件的优化改进，使得包括消化道黏膜甚至黏膜下的病变均可在内镜下得到有效治疗，充分展现了内镜下治疗的微创性及安全性。

胃固有肌层肿瘤位于黏膜下，位置较深并接近浆膜层，而且肿瘤较易与浆膜层粘连，故内镜下行肿瘤切除时导致胃壁穿孔在所难免，而EFTR正是通过将肿瘤病变切除的同时制造“人为穿孔”或“主动性穿孔”。然而，通过内镜下应用钛夹和尼龙绳荷包缝合技术将胃壁穿孔得到有效的解决[7-8]，弥补了内镜治疗所致穿孔、出血等并发症发生的不足，通过内镜下成功修补胃壁的缺损，避免了术后追加外科手术及术后腹膜炎的产生，是EFTR术安全、有效的方面。

在手术切除肿瘤之后，胃腔内的气体通过手术的胃壁缺损创面进入腹腔，产生气腹是不可避免的。本文28例术中均采用CO2作为手术输送气体，故术后气腹产生的腹痛腹胀等症状均能较快得到缓解[9]，其中1例术中出现严重气腹。腹腔的气体通过膈肌的生理缺陷进入左侧胸腔，导致左侧气胸，经胸腔闭式引流及用注射器针头行右下腹穿刺排气，并不断按压腹部促进气体排出，腹部症状均可较快消失。因此，EFTR手术使用CO2作为术中送气也是手术安全、减少术后并发症的保证；同时在切开浆膜之前应吸净胃内气体及液体，及时进行创面的清理。术后半坐卧位，采用胃肠减压、抑酸药及抗生素预防腹腔感染等都是重要的善后措施。

笔者认为，行EFTR应注意如下几点：①术前首先应明确肿瘤的大小及可能的良恶性，对于肿瘤直径超过4.0 cm以上者，估计内镜下切除困难，应谨慎采取内镜治疗，必要时可与外科一起采用内镜及腹腔镜联合治疗切除肿瘤；②手术宜采用气管插管全麻下进行，在胃壁浆膜层切开后，注意监测生命体征和气道压力、血氧饱和度的变化，此时患者有可能出现呼吸频率变化，气腹明显或出现气胸，需及时采取一次性注射器于患者右下腹穿刺排气减轻气腹并及时行胸腔闭式引流减轻气胸；③在进行瘤体切除时，要保持瘤体包膜完整，宜沿肿瘤边缘的固有肌层分离，避免肿瘤包膜破裂导致肿瘤残留致术后复发；④对于瘤体较大者，需注意瘤体翻转掉入腹腔内的可能，可应用圈套器圈套将包括周围固有肌层和浆膜层在内的瘤体一并切除，避免瘤体掉入腹腔内；⑤预防出血比止血更重要，对于较小的黏膜下层血管，可用手术切开刀或氩离子血浆凝固术(argon plasma coagulation，APC)直接电凝，对于较粗的血管，需用止血钳钳夹后电凝。

对于固有肌层来源的肿瘤，病理多为间质瘤，少部分为平滑肌瘤。本组28例胃固有肌层肿瘤中GIST24例、平滑肌瘤4例。间质瘤是具有潜在恶性的肿瘤，故对于诊断明确的GIST均应该切除治疗[10]。临床上间质瘤以肿瘤大小、核分裂象计数、肿瘤发生部位以及是否发生破裂作为判断恶性程度的指标，其危险度可分为极低、低、中等、高4个等级[11]。侵袭危险性越高，存活率越低。本文24例GIST中22例为极低度及低度危险性，而2例直径在4 cm以上的胃底间质瘤为中度危险，故术后予以口服伊马替尼治疗，随访半年未见复发及远处转移。总之，EFTR治疗胃固有肌层肿瘤的疗效肯定，是微创、安全、有效的治疗方式。