诸一吕，潘锋，杨君

传统 MRI增强检查对脑胶质瘤放疗后出现的异常强化病灶鉴别较困难，以往多运用注射对比剂行灌注成像进行鉴别，但成像时间长，且有一定创伤性，在临床大规模应用中有一定局限性，近年来随着三维动脉自旋标记成像（3DASL）成像技术的发展成熟，因其以内源性水分子为示踪剂，无需对比剂、无肾毒性损害及成像速度较快，且其结果与传统灌注成像有很好的一致性，被广泛运用于中枢神经系统病变的诊断中[1]。笔者2013年开始对胶质瘤术后放疗后常规 MRI检查在原病变区或放疗区再次出现新强化病灶者进行3D-ASL检查，以评价3D-ASL对胶质瘤术后放疗后复发的鉴别价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年12月至

2016年5月在浙江省湖州市中心医院就诊的21例胶质瘤术后放疗后出现强化灶的患者，其中男10例，女11例；年龄29～72岁，平均（43±6）岁。采用长期磁共振随访来明确是否复发（随访时间＞6个月）。随访期内强化范围增大则认为是肿瘤复发，如果无变化则建议随访时间延长。肿瘤复发的诊断标准：随访期不经放射性治疗强化病灶逐渐扩大，周围水肿及占位效应逐渐加重，临床表现逐渐恶化；或强化病灶再经放射性治疗后范围缩小，周围水肿及占位效应逐渐减轻。放射性脑损伤的诊断标准：随访强化病灶无变化或逐渐缩小，周围水肿及占位效应逐渐减轻，临床表现稳定或逐渐好转。

1.2 检查方法 采用GE Discovery750 3.0 T磁共振扫描仪，头部8通道线圈。所有患者均接受T1WI、T2WI及T2FLAIR扫描，T1WI增强扫描采用经肘静脉注射马根维显，剂量为0.2 mmol/kg，注射速率2.0ml/s。3D-ASL扫描采用伪连续式动脉自转标记（pCASL）技术，在1.5 s内完成1 000次的连续标记。

1.3 图像处理及数据分析 采用 GE MR ADW4.6工作站自带的Functool9.4软件进行图像后处理，得出3D-ASL的脑血流量（CBF）图，测量明显强化的实性病灶 CBF值及对侧镜像位置的正常脑组织CBF值，感兴趣区（ROI）的放置采用公认的“热点法”，尽量避开囊变区、出血区、大血管穿行区、脑沟、脑池、颅骨及伪影明显的区域，并将所得CBF值标准化（病变侧CBF值/对侧正常组织CBF值），得到局部脑血流量（rCBF）值。

1.4 统计方法 采用SPSS16.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差表示，采用 检验。＜0.05为差异有统计意义。

2 结果

21例胶质瘤术后放疗后患者常规MRI增强扫描均出现异常强化灶，8例为术后复发，13例为放射性损伤（图1～4）。复发患者的平均 rCBF值为2.23±0.35，放射性脑损伤患者平均rCBF值为0.91±0.21，两者差异有统计学意义（=3.41＜ 0.05）。

3 讨论

恶性胶质瘤术后放化疗可以提高患者的生存率，但放疗后常发生放射性损伤，其临床症状和常规头颅MRI增强扫描的影像学表现均与肿瘤复发非常相似，二者鉴别一直是临床治疗面临的难题。长期随访观察强化区的变化，虽可将二者加以鉴别，但会延误肿瘤复发患者的治疗时机，二次手术或脑穿刺活检是最准确鉴别方法，但会给患者带来巨大风险和创伤[2-3]。

3D-ASL技术主要利用射频脉冲标记动脉血内水分子中的质子，带标记的动脉血流入成像平面后对组织进行灌注成像，并计算CBF值，由于肿瘤血管相对于正常组织的血管更加迂曲，血管壁的完整性不佳，通透性增加；而放射性损伤区由于内皮细胞及微小血管破坏呈局部缺血低灌注改变[4]。因此，通过3DASL技术测量患侧与健侧组织的 CBF值，并进行对比就可以很明确的加以区分。复发胶质瘤组织与原发胶质瘤相似，具有丰富新生血管，与放射性脑坏死因血管内皮破坏所致低灌注状态明显不同，3D-ASL技术亦能很好的鉴别。

以往对恶性胶质瘤术后放疗后复发与放射损伤鉴别的研究多采用注射对比剂后的灌注成像，如Sugahara等[5]及Bobek-Billewicz等[6]用标准化的rCBV比值研究，郑斐群等[7]及徐俊玲等[8]对灌注结果应用曲线分析，结果均显示复发胶质瘤病变组织的血液灌注状态明显高于非肿瘤复发组织。而本研究使用的3D-ASL技术，是一种不注射对比剂的灌注成像，通过对rCBF值的研究，发现其数值有显著差异，复发患者的rCBF值高于放射性损伤患者。本研究也没有单纯用病变区 CBF绝对值鉴别复发与放射损伤，而是将病变区CBF值标准化，即对病变区与对侧镜像脑组织的 CBF比值作为鉴别的参考指标，尽量缩小了不同个体、不同设别及不同技术方法的差异所造成的误差，能合理评价病变区的灌注状态，也可以用作与其他灌注技术的对比作参考研究。

本组21例患者中有1例肿瘤复发患者rCBF值显著低于对侧，2例放射性损伤患者略高于对侧，这导致误诊。根据本组病例及结合文献报道，笔者分析导致两组病变rCBF比值重叠及分类错误的原因主要有以下几个方面：（1）肿瘤复发区与放射性坏死区及胶质增生区常同时存在，这就导致强化区CBF比值存在不确定性，其值取决于各种成份的比例。Forsyth等[9]对一组放疗后复发胶质瘤的活检病理显示，33%检出物为复发肿瘤组织和坏死组织的混合物。（2）在放射损伤不同时期，受照射的脑组织常合并有不同程度的炎性病变，受累血管也并非单纯表现为闭塞，而常合并有其他血管性病变，如毛细血管扩张及小动脉瘤形成等[10]，从而可能导致放射性坏死病灶的强化区CBF值升高。（3）肿瘤放疗后存在的微出血灶可能产生磁敏感性伪影而降低肿瘤的CBF值。（4）在放疗后照射区囊性变的患者中，由于实性成份较少，在勾画ROI时不可避免的与囊性成份或水肿组织有部分重叠，从而导致 CBF值降低。上述因素均有导致复发肿瘤 CBF值降低或非肿瘤复发组织CBF值增高的可能，终致部分患者不能被准确分类。对于此类患者，可继续行DWI及MRS等功能磁共振检查[11]，对其结果综合分析，能较好的加以鉴别。

图1～2 女性，54岁，术后放射损伤患者，术区出现明显强化灶，3DASL显示为低灌注，rCBF值为0.49

图3～4 男性，72岁，术后复发患者，增强扫描可见大量团块状、花环样异常强化灶，3D-ASL呈明显高灌注，rCBF值为3.42

[1] 马进,张翱.3D-ASL技术的研究进展及临床应用[J].国际医学放射学杂志,2015,38(1)：50-53.

[2]Combs SE,Widmer V,Thilmann C,et al.Stereotactic radiosurgery(SRS)：treatment option for recurrent glioblastoma multiforme(GBM)[J].Cancer,2005,104(10)：2168-2173.

[3] Nieder C,Andratschke N,Price RE,et al.Innovative prevention strategies for radiation necrosis of the central nervous system[J].Anticancer Res,2002,22(2A)：1017-1023.

[4] Hu LS,Baxter LC,Smith KA,et al.Relative cerebral blood volume values to differentiate highgrade glioma recurrence from post-treatment radiation effect：direct correlation betweenimage-guidedtissue histopathology and localized dynamic susceptibility weighted contrast enhanced perfusion MR imaging measurements[J].Am J Neuroradiol,2009,30(4)：552-558.

[5] Sugahara T,Komgi Y,Kochi M,et a1.Relationship of Mlt determined cerebral bloodvolumemaps tohistologicandangiographic vascularitics of gliomas[J].AJR,1998,171：1479-1486.

[6] Bobek-Billewicz B,Stasik-Pres G,Majchrzak H,et al.Differentiation between brain tumor recurrence and radiation injury using perfusion,diffusion-weighted imaging and MR spectroscopy[J].Foila Neuropathol,2010,48(2)：81-92.

[7] 郑斐群,余永强,钱银锋.MR灌注成像在评价脑内胶质瘤残留或复发方面的价值[J].临床放射学杂志,2006,25(6)：493-496．

[8] 徐俊玲,陈传亮,连建敏,等.磁共振灌注加权成像鉴别脑胶质瘤术后放疗后复发的价值[J].中华放射肿瘤学杂志,2012,21(4)：306-309.

[9] Forsyth PA,Kelly PJ,Cascino TL,et a1.Badialion necrosis or glioma recurrence：is computer assisted stereotactic biopsy useful[J]?J Neurosurg,1995,82：436.

[10]Sugahara T,Korogi Y,Tomiguehi S,et a1.Posttherapeutie intrsaxial brain tumor：the value of perfusion-sensitive contrast-enhanced MR imaging for differentiating tumor recurrence from nonneoplastic contrast-enhancing tissue[J].AJNB,2000,21：901-909.

[11]张秀明,戴峰,乔伟,等.磁共振功能成像在鉴别脑胶质瘤术后复发与放射性损伤中的应用[J].中国医学影像学杂志,2013,21(3)：161-165.