何丽波+刘勇+彭超

摘 要：目的 比較闭合与有限切开复位内固定治疗胫腓骨骨折的临床疗效，对比患者骨愈合时间及术后并发症情况。方法 回顾我院骨科在2014年2月～2016年6月诊治60例胫腓骨骨折患者的临床资料，根据治疗方式分为两组，A组闭合复位内固定，B组有限切复位内固定，对比两组的手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后并发症情况，并采用 Johner-Wruhs 评分标准对末次随访时关节功能进行评价。结果 两组患者均获得随访，A组手术时间及术中出血量较B组少（P<0.05），B组骨折愈合时间短于A 组（P<0.05）。两组术后疗效Johner-Wruhs评分优良率差异无统计学意义（P>0.05）。A 组患者骨折延迟愈合发生率和 B 组比较有统计学差异（P<0.05），两组均未出现皮肤感染等情况。结论 有限切开没有加重断端血运毁损，且骨折面得到了很好的复位，有利于骨折愈合，且术后并发症并没有增加，适合高原特殊地区应用。

关键词：闭合；有限切开；内固定；胫腓骨骨折

中图分类号：R687.3 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.01.003

文章编号：1006-1959（2018）01-0008-03

Treatment of Tibiofibular Fractures by Limited Open Incison and Internal Fixation in Plateau

HE Li-bi1，2，LIU Yong2，PENG Chao2

（1.Medical School of Tibet University，Lhasa 850000，Tibet，China；

2.People's Hospital of Tibet Autonomous Region，Lhasa 850000，Tibet，China）

Abstract：Objective To compare the clinical curative effect of closed and limited open incison and internal fixation for the treatment of tibiofibular fractures and to compare the time of bone union and postoperative complications.Methods Retrospectively analyzed the clinical data of 60 patients with tibiofibular fractures who were diagnosed and treated in orthopedics department from February 2014 to June 2016.The patients were divided into two groups according to the mode of treatment.Group A received closed reduction and internal fixation while group B received limited reduction and internal fixation.The operation time，intraoperative blood loss，fracture healing time and postoperative complications were compared between two groups. The Johner-Wruhs score was used to evaluate the joint function at the final follow-up.Results Both groups were followed up.The operation time and blood loss in group A were less than those in group B（P<0.05）.The fracture healing time in group B was shorter than that in group A（P<0.05）.There was no significant difference between the two groups in the Johner-Wruhs score（P>0.05）.The incidence of delayed union of fractures in group A was significantly higher than that in group B（P<0.05）.No skin infections were observed in both groups.Conclusion The limited incision did not aggravate the damage of the blood supply to the stump，and the fracture surface was well reset，which is good for the fracture healing，and the postoperative complications did not increase，which is suitable for the special plateau application.

Key words：Closed；Limited incision；Internal fixation；Tibia and fibula fractureendprint

高原地区海拔高、缺氧、气压低等这些因素的存在，致使高原地区创伤性骨折的愈合较平原延迟15～30 d，根据温志大等[1]报道在高原地区的比率达到20%～30%。胫腓骨骨折在全身骨折中是常见疾病，其解剖结构的特殊，多数胫腓骨骨折往往有不同程度的软组织损伤，在高原地区对治疗提出了更高的要求，现对在本院骨科诊治及术后疗效总结如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选取2014 年2月～2016年6月诊治的60 例闭合损伤患者临床资料进行分析，依据手术操作方式不同进行随机分组为A组、B组。所有患者中男33 例，女27例，年龄21～73 岁，汉族16例，藏族44例。损伤因素：车祸伤21例，砸伤13例，摔伤26例，均为闭合性骨折。骨折AO分型：A型17例，B型28例，C型15例。纳入标准：选入病例为新鲜骨折，入院时未有与骨折相关治疗，骨折范围：胫骨结节以下、内踝以上5 cm骨折，无血管或神经损伤，伤前患肢功能正常；排除标准：影响骨代谢及机体的慢性疾病、凝血功能障碍、骨筋膜间室综合征、开放型、踝关节骨折等。对比两组临床资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2方法 入院后均行骨牵引、消肿等处理，待消肿后行手术。行椎管内麻醉，待麻醉效果满意后取仰卧位：①闭合内固定（A组）：患者膝关节取约80°～90°屈曲位，行骨折断端闭合手法整复满意后，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节并在上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。②有限切开复位内固定（B组）：根据骨折部位，以胫骨嵴前外侧1～2 cm，骨折断端处为手术切口入路，行有限切开约3～5 cm切口，依解剖层次切开皮肤、皮下各层次组织，不剥离或少量剥离骨膜，充分暴露及牵开骨折端，清理断端间的血块并复位，复位满意后用持骨钳临时固定骨折块，膝关节取约80°～90°屈曲位，在胫骨结节上方纵向切开皮肤，劈开髌韧带，暴露胫骨结节，在其上方约2 cm偏内侧5 mm的位置钻孔，用直径不等的扩髓器由小到大扩髓，选择直径匹配的主钉，在定位器辅助下上锁钉，最后拧入主钉尾帽。

两组内固定安置好后，盐水冲洗切口，清点器械，逐层关闭切口，术后拍片。术后患肢抬高，预防感染，术后第2 d行踝泵练习，术后15 d、1 y等不同时间定期行X片检查，根据骨痂情况，逐渐负重到完全负重行走。

1.3评价指标 术后两组患者均随访10～24 y。术后疗效评价指标：根据Johner-wruhs[2]提出的胫腓骨骨折愈后对膝、踝关节功能评价指标。根据骨折端愈合、患肢与正常肢体活动度相对比，看术后的康复程度，患肢有无压痛、感染及神经血管等并发症情况，分优、良、中、差。

1.4统计学方法 用SPSS17.0统计学软件对临床数据整理，计量资料应用（x±s）表示，采用t检验；计数资料用（%）表示，组间率对比采用χ2 检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 結果

根据随访获得60例患者术后临床资料的分析结果提示：两组手术时间、术中出血量、骨折愈合时间情况比较见表1，均优于A组，差异有统计学意义（P<0.05），两组疗效比较差异无统计学意义（P>0.05），见表2。A组出现骨折延迟愈合2例，B组无延迟愈合，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）。

3讨论

胫腓骨周围覆盖的软组织较少，血运相对较差，骨折多受直接或间接暴力的作用，如压砸、车祸等，骨折愈合往往欠佳。目前治疗胫腓骨骨折多采用手术方式，使用较多的固定器械为锁定钢板及交锁髓内钉。在锁定钢板内固定治疗时，往往需要较长的手术切口，虽易于术中操作，但骨膜剥离也较多，对原本损伤的软组织再次损伤，骨的血运破坏也较重，许军[3]等报道指出切开复位破坏了骨滋养血管及穿支动脉，对骨外膜及髓腔的血流产生严重影响，切开复位内固定对骨骼的穿支动脉血流干扰达86%。黄华[4]等报道称切开复位对软组织毁损较大，易发生感染、骨延迟愈合及不连、切口部组织坏死等缺点。对于高原地区来说，低压、低氧条件下造成红细胞明显高于平原，以及发生血液再分配，血液粘稠度增加，血流缓慢，再加上机体缺氧，糖酵解增加，机体pH下降，各组织细胞处于酸性环境，血红蛋白携氧量下降，骨断端周围组织含氧量下降，致使影响骨折的正常愈合。Bassett等[5]证明：在高压氧条件下纤维母细胞增生及胶原纤维形成增强，形成骨骼；如氧分压降低，则形成软骨。锁定钢板是偏心内固定，有应力遮挡和应力集中情况，刘澍[6]等报道称应力作用易出现断板松钉，导致局部骨质疏松再骨折现象发生。

髓内钉治疗是轴线弹性固定，是髓腔内进钉，多数术者术中采取闭合复位，原因是对骨断端周围组织损伤、血运影响较小。如长斜型、螺旋型及粉碎性等不稳定骨折，往往有软组织嵌顿在断端处，术中虽闭合复位满意，但在进钉或扩髓过程中往往易出现复位丢失、主钉偏离髓腔进入软组织，此种情况需多次反复复位、进钉，不但延长术中时间、加重毁损断端软组织，还会对骨折愈合产生影响。影响临床治疗骨折最后疗效的原由在于骨折部位软组织毁损程度、骨折形态、治疗方式及术中骨折复位的情况，而骨折复位满意是骨折愈合良好的基础。研究中虽两组临床疗效无明显差异，然A组在手术时间及术中出血量方面都要优于B组（P<0.05），但B组在骨折愈合时间方面仍好于A组（P<0.05），A组出现骨折延迟愈合。笔者认为：闭合复位，虽对骨断端周围组织损伤、血运影响较小，但难以清除断端间的淤血或嵌顿软组织，骨折愈合发生延迟；然而有限切开复位可在直视下清除断端间的淤血或嵌顿软组织，对骨折断端行良好的复位甚至可以达到解剖复位，为骨折愈合提供很好的基础。詹平[7]等报道指出行有限切开复位固定不会增加对断端血运的破坏，而且对断端间有良好复位，骨断端的骨接触面增加，能减少骨折愈合时间。封波[8]报道指出在有限切开条件下直视复位骨断端达到满意结果并可维持，可不透视，缩短术中操作时间，降低感染风险，患者和医护也可避免受X线辐射。另外，术中虽对断端部位增加了有限切口，但AB两组比较，B组没有出现切口感染、坏死等现象发生。包刚[9]等报道提到髓内钉是腔内轴线固定，不挤压髓外组织，有限切开还可有效防止发生骨筋膜室综合征。endprint

综上所述，在治疗此类骨折时不能只考虑对断端部位血运的保护，忽略了对骨折断端面对合，骨断面对合良好也是为骨的愈合创造条件。本研究发现有限切开没有加重断端血运破坏，且骨折面得到了很好的复位，有利于骨折愈合，且术后并发症并没有增加，适合高原特殊地区应用。

参考文献：

[1]温志大，郝景坤.高原临床外科学[M].第1版.成都：四川科学技术出版社，1989：285-287.

[2]Johner R，Wruh O.Classification of tibial shaft fractures and corre-lation with results after tigid fixation[J].Clin Orthop Relat Res，1983（178）：7-25.

[3]许军，赵玉弛，张根民.小切口经皮钢板内固定治疗胫骨远端骨折[J].临床骨科杂志，2006，9（4）：351-352.

[4]黄华，陈源，梁毅，等.闭合复位与切开复位交锁髓内钉固定治疗胫骨干骨折的比较分析[J].右江民族医学院学报，2015，37（1）：73-75.

[5]Bassett AC，Herrmann I.Influence of oxygen concentra-tion and mechanical factors on differen tiation of connec-tive tissue in vitro[J].Nature，1961（190）：460.

[6]刘澍，肖梅，圣利波，等.有限切开复位交锁扩髓髓内钉固定术治疗胫骨骨折 56 例疗效分析[J].实用临床医学，2010，11（11）：834-835.

[7]詹平，戴闽，李明军，等.有限切开复位经皮微创固定胫骨下段骨折的疗效分析[J].江西中医药，2016，47（12 ）：34-36.

[8]包刚，刘培.有限切开复位植骨交锁髓内钉固定治疗胫腓骨多段骨折[J].中国社区医师（医学专业），2012，14（13）：147.

[9]封波.有限切開复位交锁髓内钉内固定治疗胫骨骨折（附47例报告）[J].山东医药，2007，47（21）：93-94.

收稿日期：2017-8-31；修回日期：2017-10-17

编辑/成森endprint