李励军 方福珍

[摘要] 目的 分析阴道试产在瘢痕子宫再次妊娠分娩中的临床应用，明确阴道试产在瘢痕子宫再次妊娠孕妇分娩中应用的临床价值。 方法 选取2017年1月～2018年6月在莆田学院附属医院产科分娩的115例瘢痕子宫再次妊娠产妇，随机分为剖腹产组与阴道试产组;同时选择同期收治的55例足月初產妇为对照组，比较三组产妇产时及产后产妇与新生儿情况。 结果 瘢痕子宫再次妊娠分娩结局中，TOLAC组产后2 h出血量、住院天数分别为（251.5±51.34）mL、（4.62±1.38）d，与ERCS组的（258.52±86.28）mL、（6.03±1.70）d比较差异有统计学意义，两组新生儿Apgar评分无统计学差异;对照组产后2 h出血量、住院天数分别为（248.55±60.83）mL、（3.84±0.80）d，与TOLAC组比较无统计学差异。 结论 瘢痕子宫足月妊娠产妇阴道试产可按照严格的适应证选择应用，安全可行，值得在临床中推广。

[关键词] 瘢痕子宫;初产妇;再次妊娠;择期再次剖宫产;阴道试产

[中图分类号] R714.4          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）36-0054-03

[Abstract] Objective To analyze the clinical application of vaginal trial production in re-pregnancy and delivery of scar uterus， and to determine the clinical value of vaginal trial production in the delivery of pregnant women with scar uterus. Methods A total of 115 women with scar uterus and re-pregnancy who were delivered from January 2017 to June 2018 in the Department of Obstetrics， Affiliated of Putian University Hospital were randomly divided into caesarean section group and vaginal trial production group. 55 cases of full-term primipara were selected as control group at the same time. The conditions of puerperas and newborns among the three groups were compared at and after production. Results In the delivery outcome in re-pregnancy of scar uterus， postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the TOLAC group were（251.5±51.34）mL and（4.62±1.38）d， which were significantly different from those of the ERCS group（258.52±86.28）mL，（6.03±1.70）d. There was no difference in Apgar score between the two groups of newborns. The postpartum 2 h hemorrhage and hospitalization time in the control group were（248.55±60.83）mL and（3.84±0.80）d， respectively， which was not different from that of the TOLAC group. Conclusion The vaginal trial production of full-term pregnant women of scar uterus can be selected according to strict indications， which is safe and feasible， and worthy of promotion in the clinic.

[Key words] Scar uterus;Primipara;Re-pregnancy;Elective repeat cesarean section;Vaginal trial production

随着全面二孩政策的实施，瘢痕子宫再次妊娠的发生率也随之提高。剖宫产是一项重要医疗技术，在保证产妇与新生儿安全的同时也为瘢痕子宫再次妊娠分娩带来诸多难题。再次及多次剖宫产存在的风险[1，2]主要有邻近脏器如膀胱、输尿管、胃肠道损伤;盆腔脏器粘连;甚至可能引起子宫破裂、产后大出血等严重威胁产妇及胎儿生命安全的一系列并发症。因此，选择一种安全、有效的方法处理瘢痕子宫产妇再次妊娠分娩的问题显得尤为重要。本研究通过对比剖宫产术后阴道试产（trial of labor after cesarean delivery，TOLAC）与择期再次剖宫产（elective repeat cesarean section，ERCS）中产妇及新生儿情况，并以足月初产妇阴道分娩为对照组，分析瘢痕子宫再次妊娠TOLAC的安全性与可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年1月～2018年6月本院收治的瘢痕子宫足月妊娠孕妇115例，按照其分娩方式的不同，分为TOLAC组与ERCS组。另抽取同期收治的足月初产妇55例为对照组，其分娩方式为经阴道分娩。纳入标准[3-5]：①足月、单胎、宫内正常妊娠;②无糖尿病、高血压等严重内科并发症;排除标准：①年龄<20岁或>40岁;②产妇为多胎、非足月妊娠者;③患有子宫肌瘤、心脏病、其他严重的内科疾病者;④预计胎儿体重>4000 g。瘢痕子宫孕妇除以上标准外，另需符合：①前次剖宫产术式为子宫下段横切口剖宫产，且术后无感染史;②胎盘位置未在子宫的瘢痕上;③两次分娩间隔>18个月。按照以上标准进行筛查，TOLAC组54例，ERCS组61例，对照组55例。三组研究对象资料齐同，具有可比性。

1.2 阴道试产分娩条件[6]

①前次或新剖宫产指征不存在;②本次足月妊娠，分娩自然发动，无严重产科并发症;③产前检查提示有阴道分娩条件;④充分告知产妇及家属手术风险，产妇及家属理解、同意阴道试产，并签署知情同意书;⑤本院具备在进行阴道试产失败后立即为其进行剖宫产手术的条件。

1.3 产科处理

瘢痕子宮足月妊娠孕妇入院后均按高危妊娠进行护理管理，综合评估孕妇情况，阴道试产组及对照组的孕妇临产后即送入产房，专人监护和观察。出现以下情况需考虑终止阴道试产：①出现可疑子宫破裂或先兆子宫破裂的征象，如子宫下段压痛增强、胎心监护异常且持续加重;②产程中有继发宫缩乏力;③孕妇放弃阴道试产。

1.4 统计学方法

本文使用SPSS16.0软件对数据进行统计学分析，计量资料采用（x±s）表示，组间比较采用t检验;P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 瘢痕子宫孕妇TOLAC与ERCS比较

115例瘢痕子宫妊娠产妇中，两种分娩方式结局如表1所示，与ERCS组相对比，TOLAC组的产后24 h出血量与住院时间降低，差异具有统计学意义（P<0.05）。两组新生儿Apgar评分未见显著差异。见表1。

2.2 瘢痕子宫孕妇与初产妇经阴道分娩情况比较

两组经阴道分娩产妇总产程、出血量、住院时间及新生儿Apgar评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

自1985年以来，国际医疗界公认剖宫产的理想比率在10%～15%[7]之间，如有医疗指征，剖宫产可以有效降低孕产妇和围产儿发病率与死亡率。我国多数医院剖宫产率为40%～60%，个别医院甚至高达70%[8]，远高于世界卫生组织（world health organization，WHO）对剖宫产率设置的警戒线15%[7]。因剖宫产对于产妇而言具有较大的损伤性，且在非手术指征的情况下并不提倡，在当前如此高的剖宫产手术率的情况下，如何提高初产妇和经产妇的阴道分娩率对于提高产妇的预后质量和生活质量有着重要意义。

剖宫产手术给产妇子宫造成外源性创伤，导致术后子宫存在明显瘢痕，临床称之为瘢痕子宫。瘢痕子宫再次妊娠分娩的风险增高，可能导致子宫破裂[9，10]、产时产后大出血、突发胎死宫内、死产[11]等多种并发症的发生，此类孕妇如再次进行剖宫产手术，羊水栓塞、粘连、愈合不良等并发症的危险增加，严重威胁母婴健康;且再次手术会对产妇造成创伤，导致盆腹腔粘连，影响远期生活质量。然而目前阴道试产的临床应用率相对较低。造成这种现象的原因有很多：有严格的适应症要求;阴道试产分娩的临床操作对医生的水平、医院的应急能力及抢救条件等要求较高，医院及医生为规避风险，在瘢痕子宫再次妊娠分娩中倾向于选择剖宫产，使阴道分娩在基层医院较难推广[12];大多数产妇受“一次剖宫产，永远剖宫产”观点的影响，对阴道试产缺乏了解和信心，产妇及其家属多倾向于选择剖宫产，部分产妇要求在分娩过程中直接进行绝育手术[13]，但大部分不必要的剖宫产手术对于产妇而言不仅无益反而有害，谨慎合理的使用剖宫产术是临床需要面对的重要任务。

如何个体化评估瘢痕子宫再次妊娠者以及选择何种分娩方式成为临床妇产科医生们面临的主要难题。本次研究中，瘢痕子宫再次妊娠的产妇选择阴道试产取得了良好的效果。与剖宫产相比，阴道试产的产妇产后出血量更少、住院时间更短（P<0.05）。而与初产妇组相比，阴道试产的产妇无论产程时间、产后出血及新生儿Apgar评分均无显著性差异，表明阴道试产是可行、安全的，减少了剖宫产率，一定程度上规避了剖宫产给母婴带来的风险。另有文献指出，成功的TOLAC近远期益处还包括：产后出血需要输血的风险少于剖宫产[14];血栓性疾病发生率低，可以减少孕产妇多次剖宫产所造成的远期胎盘异常问题，如前置胎盘[15]、胎盘早剥、胎盘植入[8]等。

综上所述，瘢痕子宫再次妊娠产前检查与评估尤为重要，二孩时代的到来更应严格按照TOLAC的适应证和禁忌证，严密观察产程及产妇的变化，合理选择分娩方式，在保障母婴安全的前提下，提高阴道试产成功率，减少再次剖宫产给患者带来的各种风险和并发症。

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（收稿日期：2018-07-21）