王丽敏，尹 慧，陶雨春，张作明，王 琪，冯永清，葛万龙，鞠 礼

中共中央、国务院在颁布的《国家中长期教育改革和发展规划纲要(2010—2020年)》中特别强调，要“着力提高学生服务国家服务人民的社会责任感、勇于探索的创新精神和善于解决问题的实践能力”。控烟教学经验也证明急需加强医学生职业责任感[1]。医学生是未来医疗卫生优质服务的提供者，只有具备强烈的社会责任感，才能更好地实现为人民服务的宗旨，真正肩负起促进人民健康和实现“健康中国”的宏伟重任。

烟草危害是人类健康所面临的最大、最可预防的健康危险因素，WHO已将烟草依赖作为一种慢性病被列入国际疾病分类[2]。《烟草控制框架公约》（简称《公约》）在我国生效已12年，作为缔约国的高等医学院校——未来医疗卫生工作者培养的摇篮，有责任和义务为国家培养、输送具有控烟责任感和健康教育能力的公共卫生人才，加速“全国医疗卫生系统全面禁烟的决定”和《公共场所卫生管理条例细则》第18条的控烟目标的实现。然而，要想获得控烟的阶段性胜利，急需大量对控烟有热情、有社会责任感和专业能力的人才加入到控烟工作中去。因此，最高效的措施就是培养在校学生深入现实生活，感受和体验我国控烟的严峻性，激发学生对公共卫生事业的热爱和社会责任感，以推进《公约》目标的实现，这更是我国公共卫生事业发展及慢性病防控的迫切需要，符合《“健康中国 2030”规划纲要》的思路与目标。为此，本研究基于控烟社会实践活动，将其贯穿于健康教育与健康促进课改始终，在社会实践活动中强化控烟社会的责任感，并试图内化成为职业责任感，为今后投身我国控烟履约健康教育活动提供有价值的干预思路和经验总结。

1 对象与方法

1.1 对象

在某医科大学选择进入专业课学习阶段的临床与公共卫生专业的学生，并选修“健康教育学”（简称健教课）课程的三个班次的学生作为健康教育课改观察对象。课前（干预前）发放217份，1份因缺项太多剔除，合格率为99.5%；课后（干预后）发放207份，全部收回合格，合格率为100.0%。

1.2 内容

根据研究目的，自编《大学生控烟基本知识和社会责任感调查表》，具体内容包括：①学生的基本情况，包括性别、户籍、来自南北方等；②控烟基本知识，如吸二手烟的概念等6个问题，答对得1分，答错0分，最高6分，换算成百分制，≥60分为及格；③医学生的社会责任感，包括从医者的一般社会责任感和控烟责任感两部分，前者包括非常赞同规范/检点自己的行为和生活方式是职业准则要求等10个条目，后者包括与控烟有关的14个题目。肯定回答得1分，否则0分，各题相加，分数越高表明行为和意愿越坚决，即责任感越强。经检验，调查表的信度符合团体调查的要求。

1.3 方法

1.3.1 抽样方法

采用方便抽样的方法，将本校进入专业课阶段、选修健教课的临床与公共卫生专业三个班次的学生纳入研究样本。

1.3.2 现场调查方法

在第一次开课时，对所有选修本课的学生进行不记名调查，采用口头知情同意、自愿、保密的原则，授课教师统一宣读指导语，当场发放调查表，告知调查内容与考试无关，学生自填后当场收回，并简单审核、复调。课后教师再次审核，对信息缺失的调查表于第二次课返回给学生，让学生自己确认补填，合格后收回。最后一次课再次调查，内容和要求与第一次相同。

1.3.3 社会实践干预

课前教研室精心设计，将控烟项目的主要内容与健教课内容有机融合。从两个途径进行干预。①24学时的健教课，从始至终贯穿控烟项目内容，且专门设计了课上 6学时的控烟健康教育知识和理论，课程中尽量选用与控烟有关的案例，课程大约持续2个月时间，授课由3名接受过控烟培训的教师完成。②控烟社会实践活动，让学生走进医院，即医院控烟暗访。教师在上第一次课的时候布置每个学生控烟暗访作业，内容包括：依据国家或本省无烟医疗卫生机构评估标准（100分），选定某医院进行暗访，次数至少3次，记录每次存在问题并运用健康教育技术手段评估该单位是否达到无烟医院的标准，为该医院创建无烟医院提出重点要解决的问题和策略，并写出控烟暗访的实践感受，字数不少于2000，且在最后一次课以图文并茂的PPT形式展示暗访成果给全班同学。

学生成绩考核：形成性成绩，包括出勤10分、讲演20分、控烟暗访报告20分、卷面考察50分。虽然增加了教师工作量，但是增加了学生参与课堂和社会实践活动的机会，使课堂与实际有机结合，激发了学生对控烟知识和参与活动的主动性。

1.4 质量控制

课前由教研室主任对课程内容进行统一部署，培训授课教师，将控烟社会实践内容贯穿于整个教学过程中，并确定教育目标和指标，设计干预方案，按计划指导教师完成各步骤的教学任务。

1.5 统计学分析

运用EpiData3.1软件录入数据，建立数据库，使用SPSS 17.0软件进行统计学描述，率和构成比运用卡方检验，均数运用t检验或方差检验，检验水平α=0.05。

2 结果

2.1 对象的基本情况

干预前，216名学生中男生77人（36.0%），女生137人（64.0%）。干预后，207名学生中男生70人（34.8%），女生131人（65.2%）。干预前后比较无显著性差异。独生子女、专业、南北方（东北、西北、华北）、家庭收入等均没有统计学差异（P>0.05）。

2.2 干预前后学生控烟基本知识知晓率比较

干预后（2.39±1.32）比干预前（1.85±1.15）平均升高0.54分（95%CI：0.78～0.30；t=4.42，P＜0.01）。及格率由干预前的7.6%升高到干预后的16.4（χ2=7.67，P<0.01）。吸二手烟的概念、三手烟危害的人群干预前后知晓率无差异。见表1。

2.3 医学生一般社会责任感认知干预前后的比较

一般社会责任感是根据医务工作者在社会生活中应该具有的责任感来设计，也称职业责任感。最高为10分，最低0分，干预前为（4.91±2.46）分，干预后为（5.86±2.80）分，后前差均值0.95，（95%CI：0.44～1.46，t=3.67，P=0.00），提高了 9.5%。干预后普遍比干预前“肯定回答”率升高，升高最明显的是“即使工资低未来也很愿意从事公共卫生工作（慢性病防治等）”，为17.1%。见表2。

表1 控烟基本知识干预前后的知晓率 [n(%)]

表2 医学生的一般社会责任感“肯定认同”率干预前后比较 [n(%)]

2.4 预前后控烟社会责任感干认同率比较

本文的控烟社会责任感是根据医务工作者在劝阻吸烟行为、控烟活动中应该具有的社会责任感而设计，其中责任行为最高为7分，最低0分，干预前平均分为1.46±1.47，干预后为2.26±2.10（后前差均值 0.81，95%CI：0.46～1.15，t=4.51，P=0.00），提高率为11.6%；责任意愿与信心最高为6分，最低0分，干预前平均分为2.98±1.44，干预后为3.61±1.70（后前差均值 0.63，95%CI：0.33～0.94，t=4.11，P=0.00），提高率为 10.5%。干预后均比干预前各条目有所提高，但提高最显著的是“对明知烟草危害却仍在公共场所吸烟行为反感并劝阻”“对哈市公共/工作场所室内无烟目标实现很有信心”均超过20%。此外，“如果权威人物或医务人员质疑烟草危害，甚至否定烟草的危害”，自信不会被说服的学生干预前后分别占 86.9%和 76.2%（χ2=7.94，P=0.005）。见表 3。

3 讨论

社会责任感是一个很宽泛的概念。根据段志光提出的社会责任感结构理论，从系统论角度将社会责任感分为：家庭责任感、他人责任感、集体责任感、国家和民族责任感、人类社会责任感[3]。本文主要着重于与职业有关的一般责任感和控烟责任感，二者均属于社会责任感范畴。医务工作者是一种特殊的职业，不仅需要精湛的医术和优质的服务，还需要高度的责任感。没有社会责任感的医生是不合格的医生。因此，了解在校医学生社会责任感的现状，并通过相关课程进行干预，既有助于社会责任感提高，也有助于和谐医患关系的形成，对推进医疗卫生事业发展和建设和谐社会具有重要理论和现实意义。

3.1 干预对医学生控烟基本知识知晓率有积极的影响

培养医学生职业敏感性是学校教育的主要目标。准医生对全球范围及本地区的控烟信息应给予积极的关注，这本身就是职业情感和责任感的体现。本研究显示，干预后普遍比干预前的知晓率高，提示以控烟社会实践活动为核心的健康教育课程干预有效。但效果有限，比如在某些问题的知晓率上，干预后最高达到74.1%，最低为“WHO的《烟草控制框架公约》生效年”只有11.2%，哪年起执行“全国医疗卫生系统全面禁烟的决定”也不过14.6%，当地的“《哈尔滨市防止二手烟雾危害条例》生效年”也仅为21.5%，远远低于上海某社区医务人员对《公约》的认知[4-5]。这说明，虽然《公约》已在我国生效实施了12年，但是由于没有开设与此相关的强化课程和有效的社会实践活动，学生对《公约》没有深刻的印象，更不会深入地学习。因此，在全国医科院校增加控烟课程，加大对准医生控烟相关知识深度和广度的教育力度势在必行。

表3 医学生控烟社会责任感干预前后“肯定认同”率比较 [n(%)]

3.2 课程干预对提高社会责任感认知有肯定效果，但极为有限

3.2.1 对一般社会责任感认知的影响

医学院校的使命在于培养技能高超、医德高尚的医务人员。医学生在社会中的责任首先表现为遵守社会公德。社会公德“是指维护社会公共生活的正常有序地进行，每个公民在社会交往和公共生活中应当遵守的最起码、最简单的行为准则和道德规范[6-7]。”也就是说医学生首先应该是一个合格的公民。本研究显示，课堂与实践干预对一般社会责任感有正向的积极效果，突出体现在医学生非常赞同“全心全意为人民健康服务是学医者的责任”“即使工资低未来也很愿意从事公共卫生工作（慢性病防治等）”“经常有很强烈的做健康公益想法或冲动”“在健康行为和生活方式上会以身作则/树立榜样”“规范/检点自己行为/生活习惯是职业准则要求”“工作困难重重但能提高百姓健康意识/行为毫不犹豫做”等问题上均有不同程度的提升（最少的不足10%，最高的超过20%），说明医学生在社会主义核心价值观的引导下，对医学事业有了深刻的认知，并产生了积极的态度和行为倾向，这为今后的实际行动奠定了基础。所以，医学院校应注重随后的可持续教育，使这种效果得以持久。另外，医学生对“不管多么艰难，只要大家一起做健康公益都会坚持到底”“周围人乱扔垃圾，自己始终坚守健康/文明的行为准则”“非常赞同从医就要树立为人民健康负责的信念”“总是坚持健康的行为和生活方式”的肯定回答干预后变化不明显，说明这类社会责任感还需加强。

3.2.2 对控烟社会责任感认知的影响

将烟草危害告知百姓，并以身作则地投入到控烟（包括劝戒烟）的行动中是每位医务工作者的责任和义务，也是医者公德和职业道德的要求。本文设计的题目都是内化成一种对某种现象的态度或行为习惯，能真实反映一个人面对控烟的行为倾向[8-9]。研究发现，控烟社会责任感与一般社会责任感干预前后的变化规律一致。学生在“如果领导或重要人物在你面前吸烟总是阻止”持肯定回答的，干预前不足3%，干预后超过了15%，这种态度上的飞跃，是行动的前奏。还体现在学生对“只要大家都参与控烟行动相信无烟环境一定能实现”“对哈市公共/工作场所室内无烟目标实现很有信心”等信念感的增强，也体现在对待“对明知烟草危害却仍在公共场所吸烟行为反感并制止”“看到地上有烟盒、烟蒂，总有拾捡的冲动和行动”“在公共场所看到有人吸烟总有阻止的冲动和行动”“有一控烟职位没人去会毫不犹豫去”等问题的坚定态度和行为倾向，虽然这不是直接的行动，但对今后的行动奠定了动力学基础。

因此，只有形成根植于内心的社会责任感，才能更好地实现为人民服务的宗旨，真正肩负起实现“健康中国”宏伟目标的重任[10-11]。以社会实践为核心的健康教育课改有一定效果，值得各相关学科教师借鉴。如果课程课时再多一些，时间持续再长一些，实践活动再深入一些，可能会获得更理想的效果，有待进一步追踪研究。