王卫国 聂笠 孙畅

【摘 要】 在发达国家医疗责任保险制度为分散医疗职业风险、缓解医患矛盾已取得了显著成效，而我国的医疗责任保险制度还处在起步阶段。本文通过分析我国医疗责任保险制度的现状，在实际实践中存在的问题，比较国外医疗责任保险的主要运行模式，进而提出完善我国这一制度的建议。

【关键词】 医疗责任保险制度；医患纠纷；建议

【中图分类号】R365 【文献标志码】B 【文章编号】1005-0019（2018）24-283-01

Abstract The Medical Liability Insurance System in developed countries has been as an important measure of risk which is propitious to disperse the medical occupational risk and ease the doctor-patient conflicts has achieved obvious effects. However， the Medical Liability Insurance System carried out substantially in china. In this article， we reviewed the development and analyzed the problems of Medical Liability Insurance System in China， shared the experience of Medical Liability Insurance System in some countries， and gave some suggestions on how to improve it.

Key words：Medical Liability Insurance System； Medical dispute； Suggestions

醫疗责任保险（Medical Liability Insurance， MLI），是指承保医疗机构或者医务人员由于职业活动中的过失、未尽注意义务等不正当行为而致使病人死亡、伤残、病情加剧、康复期延长、留下后遗症等权益损害而依法应承担赔偿责任的险种。近年来我国医患纠纷频发，消费者协会数据显示，医患纠纷投诉量在过去10年间增长了10倍。国家卫计委提供的2013年数据显示，98.4%的医院发生医疗纠纷，每年医院用于赔偿医疗纠纷总额达42亿元。通过建立完善医疗责任保险制度，将医疗维权行为的转化为保险理赔行为，有助于改善医患关系维护医疗秩序。因此，医疗责任保险制度对我国卫生事业的发展具有重要意义。

1 我国医疗责任保险的现状

我国的医疗责任保险始于上世纪80年代末期。2002年《医疗事故处理条例》颁布实施，北京、上海、深圳等地也陆续制定了规范性文件，并形成了具有代表性的几种医疗责任保险模式（详见表1）：北京统保型模式、深圳激励模式、上海延伸理赔范围的综合型保险模式等。尽管地方有诸多医疗责任强制保险的举措，但目前我国还没有统一的国家层面的医疗责任保险立法，导致各地区制度差异明显。目前医疗机构总体上投保的积极性不高，险种设置和保险服务均存在不足，根据国家卫计委提供的2013年数据，我国共有6000余家二级以上医疗机构参加了医疗责任保险，仅占此类医院总数的60%，投保金额总数15.7亿元，实际理赔9.65亿元。可见目前医疗责任保险的覆盖率偏低，难以真正起到防御医疗风险的根本目的。

2 我国医疗责任保险制度存在的问题

2.1 我国立法需完善 我国除了少数地方政府颁布规范性文件规定统一参保外，其他地区均是任凭其市场自行发展，即使2007年三部委通知下发以后，各地的医疗责任保险市场仍然推广不佳。笔者认为从根本上来说，我国的医疗责任保险主要问题在于法律构架，缺乏相关法律法规来规范，国家层面至今没有法律、行政法规、部门规章来调整国内医疗责任保险市场，这直接导致了国内不同地区发展不均衡、模式不统一、随机性较强的局面，也导致国内医疗责任保险市场总体的不景气和发展不畅。

2.2 地方政府重视不够 地方政府层面，大部分地区对对医疗责任保险重视程度不够，有些省份甚至至今还没有形成关于医疗责任保险制度的指导政策。即使少数地区做出制度创新尝试，也缺乏充分的调研论证，缺乏配套政策层面的支撑。此外，我国目前对医疗机构的财政制度实行差额财政拨款，没有专项经费支持，只能依靠医疗机构自主支出。这些因素也导致了医疗机构持谨慎和观望态度。

2.3 保险公司持谨慎态度 首先，医疗责任保险属于高风险险种，保险公司在制定保险费率时只能根据卫生行政部门提供的统计数据进行测算，很难及时进行数据核实，使得保险公司过低评估医疗风险，客观上造成保险公司的运营风险增大。其次，医疗损害责任定性相对复杂。在医患纠纷的处理中，医疗机构及其医务人员有无责任、应当承担责任的大小是医疗纠纷理赔的关键。在性质认定和责任区分上需要综合运用医学与法学知识甚至是伦理学知识。一方面由于医学行业自身的复杂性，另一方面在发生的医疗纠纷中，只有极少的一部分进行了医疗事故鉴定或者医疗损害鉴定，绝大部分的纠纷只是基于双方的模糊定性或者根本就不予定性，这必然导致纠纷处理上的复杂化。

2.4 医疗机构积极性不够 保险公司为医疗机构提供的品种较为单一，目前多数保险公司只能承保诊疗护理过程过失造成的损害赔偿责任，其他发生在医疗场所的损害则不在保险范围内，这导致医疗机构对保险产品的不认可。其次，医疗责任保险定位商业保险，商业保险高营业税率的现实使承保保险公司采取更严格的费率和更复杂理赔门槛，影响了医疗机构投保积极性。再次，医疗责任保险普遍规定了最高赔偿限额和免赔额度，医疗机构得不到足额的赔偿，无法解决风险的转移和保障作用。此外，医疗机构和医务人员保险意识不强也导致目前医疗责任保险的覆盖率偏低。

3 我国医疗责任保险制度的建议

目前医疗责任保险制度的发展模式包括两个层面，一是医疗责任保险制度实施方式，是采用强制实施还是自愿购买，或者是采取两者结合的方式。如美国、英国、德国属于强制性方式。德国要求医生必须购买医疗责任保险，否则不能从业。而英国的法律未明确要求医师必须参加医疗责任保险，但卫生部和多數医学委员会均要求医师参加相关医疗责任保险，所以实质也是强制保险的一种[1]。日本没有采用强制保险，采取会员制的会费统缴保费的机制，由于医师会的成员覆盖率非常高，所以实质上已达到了强制保险的效果。二是医疗责任保险制度的组织形式，主要有三种：商业保险型、互助式保险型和社会保险型。美国的医疗责任保险模式最初是商业保险模式，但随着医疗损害案件赔偿额的不断攀升，许多保险机构不堪重负，为此美国逐渐将保险改革为互助自保的模式，所以美国貌似是商业保险公司运作，其实质已经是非商业模式[2]。英国的医疗责任保险分为两类，第一类是政府支付的社会保险型；第二类是医生互助性的医疗责任保险，由非营利性的互助机构从事。德国采用社会保险体系与商业保险体系共存的模式。

通过对国外医疗责任保险制度的比较分析（详见表2），我们可以得出以下几点建议：

3.1 立法保证医疗责任保险的强制性实施 只有参保范围足够大，医疗机构和义务人用的广泛参与，大数法则才能有效地发挥其作用[3]。也只有从上层设计上进行完善才能根本上理清系列制度机制，避免因为体制不明晰所走的弯路。

3.2 完善医疗责任保险的组织模式 不同国家甚至同一国家的不同地区的医疗保险组织模式不尽相同，但目前主要集中在商业保险模式、相互保险模式以及商业联合共保模式，并且越来越多的国家与地区根据自身特色选择多种模式的组织以适应不同的需求。并提供相互联合共保的模式的形成，但是，全国模范系统的设计，不追求纯单一模式，但该模型的基础上的一种保险期间的安全性。在某种程度上，这是一个有益的补充性质不同的身体，以方便应用的选择。

3.3 制定相关的风险处理机制 特别是诉讼外的纠纷解决替代性机制。德国在处理医疗损害案件上先交由第三方的专门机构仲裁，由仲裁机构确定责任后由保险公司承担赔偿费用，医生不承担责任。同时设有“医疗事故调解处”，来判断是否属于医疗责任事故以及医生是否存在责任、责任大小及赔偿额度等，分析评估提出解决方案[4]。日本在发生医疗事故后，由纠纷委员、赔偿责任审查会进行调查、审查。因此，我国也需要发展特色的纠纷调解与仲裁机制，发挥其化解纠纷调和医患关系的作用。

我国医疗责任保险制度的完善不是一蹴而就的，综合各国实践，需要有法律制度层面的上层布局，从而推广至地方基层。目前我国医疗责任保险覆盖率偏低，强制性医疗责任保险制度作为一种过渡形式必不可少。此外，我国医疗责任保险一般是由商业保险公司承保[5]，这需要政府层面出台相关政策进行规范引导，同时加强医疗责任保险市场的监管。不同的医疗责任保险组织模式具有不同的优缺点，可以结合我国国情对多种保险组织形式进行试点，从而选择最适合的组织形式。

参考文献

[1] 戴庆康. 英国医生互助性责任保险述评[J]. 南京医科大学学报（社会科学版）， 2003， （3）.

[2] 邓娅， 邓世雄. 我国医疗责任保险制度改革探析[J]. 医学与社会， 2011， （3）： 23.

[3] 王国政， 刘洋. 概率论与数理统计[M]. 邓正来译. 重庆： 重庆大学出版社， 2015： 107-110 .

[4] E·博登海默. 法理学-法律哲学与法律方法[M]. 邓正来译. 北京： 中国政法大学出版社， 2001： 459 .

[5] 张静. 我国医疗责任保险发展模式研究[D]. 沈阳： 东北财经大学， 2010.