杨可心

（徐州市第一人民医院医务处，江苏 徐州 221002）

中国医师协会2006年在《患者安全目标》中明确提出鼓励主动上报医疗不良事件［1］；原卫生部2011年版《三级综合医院评审标准》和《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》（苏卫医〔2013〕11号）中再次将患者安全作为检查的重点。我院通过对创建标准的认真学习和领悟，发现医疗安全（不良）事件的规范化管理是降低医疗风险的重要举措，根据以评促建，评建结合的原则，借鉴国内外医疗安全（不良）事件管理经验，重新梳理了我院医疗安全（不良）事件的管理路径，使其更加规范化，以期达到保障患者安全的目的。

1 我院医疗安全（不良）事件管理现状

通过对我院2015年前三个季度的医疗安全（不良）事件报告情况的分析，发现我院的医疗安全（不良）事件的管理存在以下问题。

1.1 不能正确识别医疗安全（不良）事件

医疗安全（不良）事件制度及流程不明确，培训方式单一，培训力度不够，医务人员对医疗安全（不良）事件的概念、制度的认知性和知晓度均不够，因此不能正确识别医疗安全（不良）事件，也没有发现医疗安全（不良）事件的敏感性，上报的数量不够，上报正确性也欠佳，不利于进一步分析、总结和整改措施的落实。

1.2 不能及时上报医疗安全（不良）事件

医务人员临床工作比较忙，认为出现医疗安全（不良）事件，及时正确处理即可，没有必要上报或存在上报丢人的心理。虽然医院实行的是奖励性非惩罚性的上报措施，但是受传统思维的影响，医务人员仍担心医疗纠纷的发生或者医院给予惩罚。

1.3 评估和处理医疗安全（不良）事件不规范

评估和处理不到位主要有以下几方面原因：未设有统一部门进行扎口管理，未设有专人进行监管，影响医疗安全（不良）事件评估及时性、评估质量和评估后的处理；临床医务人员有时为了避免产生医疗纠纷，病历中的记录也不完善，导致上报的质量不高、及时性不够，影响到医疗安全（不良）事件分析、总结和进一步处理，导致整改不到位。

2 主要做法

2.1 完善制度和上报流程

2015年9月我院完善了《医院医疗安全（不良）事件报告制度》，进一步明确了医疗安全（不良）事件的概念、分级、上报时间、上报方式、四级管控体系等内容和上报流程。

2.2 完善内网上报系统，专人监管

我院将医疗安全（不良）事件上报系统植入医院内网平台，临床科室、职能部门、医务处均设有专人负责监管上报信息，科室人员使用自己工号进入系统，即可上报。信息系统除在原因分析和整改措施方面采用录入的方式，其他均采用下拉框、多选框等形式。把医疗安全（不良）事件的相关概念与分级内容导入系统，便于上报人员正确认识医疗安全（不良）事件、正确评定相应的级别［2］。

2.3 培训形式多样，提高知晓率

软件设计公司的专门人员进行全员医疗安全（不良）事件报告系统的培训，课件和考试卷挂于医院内网，医务处定期组织全员上网学习并考试。科主任例会、全院职工大会、科室内部会议、新员工岗前培训、专科护理人员培训等多种渠道进行培训，医务处、创建办随机抽查医疗安全（不良）事件制度、系统应用及上报流程的知晓情况，希望知晓率能够达到100%。

2.4 每月定期考核，落实奖惩制度

每月对医疗安全（不良）事件的上报进行考核，对科室上报的医疗不良事件，每例奖励50元，对于医疗不良事件能够及时整改且整改效果良好的科室，每例奖励100元，对隐瞒不报的案例，每例处罚200元，对于没有及时处理医疗安全（不良）事件的职能部门，予以100元的处罚，体现医疗安全（不良）事件的鼓励上报制度及奖惩结合制度。另外，医院2016年年初，为提高医疗安全（不良）事件的上报数量和质量，要求科室每月上报2例医疗不良事件，对于没有上报的科室，扣罚科主任津贴200元。希望通过考核，提高科主任对医疗安全（不良）事件的重视程度及上报意识，做好医疗安全（不良）事件的管理工作。

2.5 提升医疗安全（不良）事件的分析质量

四级管控体系的层层监管是在保障医疗安全（不良）事件上报质量和分析质量的基础，管理部门特别是医务处对重大、疑难事件的专项分析或者组织院医疗质量与安全管理委员会进行讨论分析，是对医疗安全（不良）事件的分析质量的升华。

3 医院医疗安全（不良）事件规范化管理的成效

3.1 能够正确识别医疗不良事件并及时上报，上报数量明显增加

通过制度和上报系统的完善以及加强培训等措施，医务人员对医疗安全（不良）事件的知晓率提高，医务人员能够正确识别医疗不良事件。通过考核、奖惩的落实、四级管控体系的建立、科主任重视、专人监管等措施的实施，医务人员主动上报意识和及时性增强，上报数量明显增加。2015年一季度4例、二季度32例、三季度55例、四季度35例；2016年一季度62例、二季度170例。

3.2 规范化进行医疗（安全）不良事件的评估和处理

通过四级管控体系的建立，全院对医疗安全（不良）事件的上报的重视程度明显提高，上报的事件经过描述详实，原因分析具体，整改措施具有可操作性，起到了避免类似事件发生的效果。通过自我管控、职能部门核实管控、医务处的扎口管控，一些涉及医疗技术问题的医疗安全（不良）事件的数量也有明显增加，说明医务人员已经把医疗安全（不良）事件的关注点放在了医疗技术上，上报的整体质量明显提高。

3.3 医疗（安全）不良事件的内涵管理质量明显提升

2016年一季度62例，其中医疗不良事件10例，数量上有明显的增加。根据上报情况，其中有3例为术后并发下肢深静脉血栓，3例术后再出血，制度执行不严2例，据此，医务处组织医疗质量和安全管理委员会利用“头脑风暴法”对3例并发深静脉血栓进行重点讨论，并利用管理工具鱼骨图进行原因分析，发现术后深静脉血栓形成不良事件存在诸多原因，有医方原因、患方原因、管理原因、手术原因、工具原因等，经讨论制定持续改进方案，医务处制定了减少深静脉血栓形成改进进程甘特图和减少深静脉栓塞的持续质量改进记录表，监督改进方案的执行情况，协调相关部门按照计划实施。通过运用PDCA管理工具对我院医疗安全（不良）事件进行持续质量改进，有效减少了可预防事件造成的潜在或实际伤害事件的发生，降低了医疗风险，达到了患者安全的目标［3］。

我院以三级甲等医院创建为契机，完善了医疗安全（不良）事件的规范化管理，建立了四级医疗安全（不良）事件管控网络，能够对发生的医疗安全（不良）事件进行根本原因分析，上报的时效性、事件干预的效果和问题的改进等方面均起到了良好的效果。另外，医院把解决问题的主要目标集中在系统问题缺陷的管控、处理和医疗技术水平的提升上，针对性地制定预防措施进行整改，避免事件的再次发生，有效保障了患者安全［4］。

［1］ 姚 远，刘月辉，张文一，等.医疗安全（不良）事件标准化管理研究［J］.中国卫生质量管理，2016，23（1）：3-7.

［2］ 焦 峰，王 欣，闫素英.医疗安全不良事件上报的规范化管理［J］.中国病案，2016，17（1）：37-38.

［3］ 谭海涛，李强辉，江建忠.激励机制在医疗不良事件管理中的效果及影响因素分析［J］.中国医院，2015，19（6）：31-33.

［4］ 崔小花，孙纽云，李幼平，等.美英加澳和中国台湾地区医疗不良事件上报系统管理模式的比较研究［J］.中国循证医学杂志，2011，11（3）：237-246.