欧雪群

广西河池市人民医院，广西河池 547000

食管-胃静脉曲张破裂是上消化道出血的主要原因[1]，也是死亡的主要原因之一[2]，首次出血后的再次出血率可达 60% ，死亡率 33%[3]。食管胃底静脉曲张破裂出血传统的止血方法很多，虽可以暂时止血，但近期和远期疗效差，再出血率高，通过早期的胃镜检查治疗能够有效的改善预后[4]，出血超过15 h为院内死亡的一个独立危险因素[5]。因此，在积极抗休克及药物治疗的基础上，生命体征平稳后应该立即行内镜检查及治疗[6]。现将内镜治疗的护理进展综述如下。

1 术前准备

1.1 患者评估及护理

一般患者失血量在1 000 mL以上死亡率约10%，60岁以上的出血患者死亡率更高，达到30%～50%[7]。大出血时，给患者取平卧位，头偏向一侧,下肢抬高15～20°，以保证脑部供血，呕吐时，注意保持呼吸道通畅防止窒息或误吸[8],同时立即建立2条以上的静脉通道，必要时行深静脉置管，快速补充血容量，使用止血药及降低门静脉压力的药物，维持患者生命体征平稳，给氧及心电监护；术前抽血查血常规、血型、交叉配血、凝血功能等；观察评估患者有无紧张、恐惧心理，对首次出血的患者易出现恐惧心理，对反复出血者容易对治疗失去信心，不配合治疗，应做好解释及安慰工作，减轻患者紧张情绪，以利于止血。向患者及家属讲解手术的必要性、配合要点及可能出现的并发症等风险，签署知情同意书。

1.2 仪器设备及药物准备

常规消毒好电子胃镜、套扎器、准备好足够的注射针及注射器、三腔二囊管、抢救车等；聚桂醇、医用组织胶、利多卡因胶浆、盐酸哌替啶、安定、立止血、冰冻生理盐水及去甲肾上腺素等药物。

2 配合技巧

取常规胃镜体位，在上下齿之间放口垫并固定，告诉病人全身放松，消除紧张情绪，以小毛巾覆盖患者双目，以防术中药水溅入造成伤害。胃镜前端涂抹石蜡油，协助插入胃镜，观察食管及胃底静脉曲张情况，确定最佳治疗方法。

2.1 静脉曲张套扎术配合技巧

静脉曲张套扎术目前认为是食管静脉曲张首选的治疗方法[9]，协助医师安装多连发套扎器于镜头前端，安装完毕后测试负压吸引吸力大小（0.05～0.06 mPa），在镜下观察，对每条食管曲张静脉从肛侧向口侧进行套扎，范围在胃与食管交界处上方的8～10 cm以内，为减少静脉曲张的复发，有研究表明，套扎靶点应密集，同时套扎几条静脉，且7处以上时的起效更快，疗效更好[10]。在套扎术中医护人员密切协作，扶好镜子，操作视野要保持清晰，掌握好套扎时机，如果套扎太早静脉球不够大套扎则达不到效果，套扎过迟静脉球过大容易导致血管破裂而引起大出血。每个套扎点之间注意不要在同一个水平位置上，可减少对食管的阻塞，防止静脉球相互摩擦引起出血[11]。

2.2 内镜下硬化剂注射配合技巧

内镜下注射硬化剂是治疗肝硬化食管胃底静脉曲张出血的主要途径之一[12]。采用环绕出血点及出血点处直接注射的方法，通过胃镜下观察，决定硬化剂治疗时，选用10 mL注射器抽吸聚桂醇1支10 mL，与注射针衔紧后排气，从胃镜的活检管道插入，当看到注射针的前端出胃镜活检管道时，确定穿刺部位及注射剂量，一般择期治疗时注射点在齿状线上方2～3 cm内，活动性出血时在出血点下方注射，注射角度不能＞45°,每次 2～5 个点，总量在 40 mL 以内，在注射前与医师确认无误后快速对准注射部位注入所需的剂量，注意不能一次注完，留下少量硬化剂在退针时边退边注。如发现出血量较多，视野不清晰时，即用60 mL注射器吸取冰生理盐水100 mL加去甲肾上腺素8 mg的药液50 mL，取下针头，从胃镜活检孔快速注入冲洗出血部位，保持视野清晰，镜下观察无活动性出血时拔出胃镜。若遇出血不止，镜下视野模糊，则插入三腔二囊管压迫止血。

2.3 静脉曲张组织胶注射术配合技巧

内镜下治疗联合内科治疗目前较为公认的方式是曲张静脉内注射人体组织粘合剂[13]。组织粘合剂注射治疗食管胃静脉曲张破裂出血疗效确切，并发症少[14]，适用于较粗大的静脉,较小的静脉不宜选择，组织胶用于曲张静脉栓塞治疗过中，可能会发生粘连而损坏内镜，应先用硅油冲洗内镜活检管道[15]。其方法是观察食管、胃底静脉曲张的分布、数目、程度，确定静脉注射部位及穿刺点后，先向内镜活检管道注入碘化油2 mL，防止组织凝固，接着快速推入2 mL组织胶，迅速退针，然后快速更换注射器再迅速注入2 mL碘化油的三明治夹心法进行注射，每次注射1～2个点，退出注射针，如看见曲张静脉变粗、变白，针孔处无活动出血后退出内镜。

2.4 硬化剂联合套扎治疗配合技巧

硬化剂联合套扎治疗，疗效显著优于单纯套扎治疗[16-17]从贲门齿状线上开始，逆行向上螺旋式套扎曲张的食管静脉，2个套扎环之间间隔3～4 cm，已预留足够的位置在套扎球粘膜基底部注射硬化剂，每个套扎球粘膜基底部注射的硬化剂为3～4 mL，1次总量不超过20 mL为宜。

2.5 内镜下食管胃静脉曲张精准断流术(ESVD)配合技巧

该方法是李坪教授首创，通过精准判断确定曲张静脉并进行封堵，达到止血及预防出血的效果[18]。在配合上应做好充分的用物准备，在原来的基础上另备多副注射针及2 mL注射器以变取用，当医师决定进行该方法治疗时，应首先向注射针内注满聚桂醇，然后取3副2 mL注射器，第1副注射器抽吸2 mL聚桂醇，第2副注射器抽吸0.5 mL组织胶加吸空气至2 mL，第3副注射器抽吸2 mL生理盐水，并分别做好标记。将第一副注射器与注射针末端衔紧，从胃镜活检孔道插入，出针，当医师确定好静脉注射部位时，快速、准确的向静脉内注入聚桂醇，紧接着连接第2副注射器注入组织胶和空气，最后连接第3副注射器注入生理盐水。在选择下一注射点位前，要更换注射针及3副2 mL注射器，重复上述步骤即可。

3 术后护理

3.1 饮食护理

治疗后12 h进食常规流质饮食,同时口服补充营养液[19]研究显示，肝硬化食管胃静脉出血内镜治疗后患者早期口服营养液可降低患者早期再出血风险并改善患者肝功能及营养不良状况[20]。根据病情以高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食为原则。指导患者进食含有高价蛋白质食物，如瘦肉、鱼、乳禽及大豆食品等，但如果患者出现反应迟钝、性格行为改变等肝性脑病先兆应给低蛋白质或无蛋白饮食，以植物蛋白及糖类为主，多吃新鲜水果和蔬菜，少量多餐，禁烟禁酒[21]。

3.2 活动与休息

术后患者卧床休息24 h，抬高床头，以减轻胃酸返流，72 h后可下床活动，1周内注意限制活动量，2周内避免激烈运动，如有便秘者应给缓泻剂，剧烈咳嗽者及时镇咳，1个月后可做轻体力劳动，避免增加腹压动作，如弯腰、下蹲及增加腹压等动作，以防再出血[22]。

3.3 病情观察及护理

观察患者有无恶心、呕吐、腹痛及血便情况、大便的次数、量及颜色变化，及时判断有无再出血发生，应在术后尊医嘱给予β-受体阻滞剂及制酸药以降低门静脉压及保护粘膜等对症治疗，可降低术后再血的发生[23]。监测患者生命体征变化，注意有无发热及胸骨后疼痛，警惕发生脓毒血症和菌血症及食管溃疡等，遵医嘱应用抗生素及质子泵抑制剂可达到防治效果[24]。

3.4 注意事项

出院后应遵医嘱定期到医院行胃镜检查和抽血行肝功能检查，遵医口服抑酸药及护肝药，套扎术后7～10 d是发生再出血及溃疡的危险期[24]，在饮食、活动方面应特别注意。

4 小结

研究显示，内镜治疗虽然有其优越性，但也存在一定的并发症及近远期再出血风险，掌握不同内镜治疗方法的优缺点，选择最佳内镜治疗方法及时机，同时做好术前准备，密切医护配合及进行健康指导，是减少并发症，预防再出血，保证治疗安全性及提高治疗成功率的关键。