吴芸芳　姚　芳　程　瑛

（山东省淄博市中医医院妇科，山东　淄博　255300）

柴胡桂枝汤源于《伤寒论》，由柴胡、桂枝、黄芩、白芍、半夏、人参、生姜、红枣、甘草组成，主治太阳病表证未解，邪已入少阳，症见发热微恶寒，肢节烦痛等太阳证，又见微呕，心下支结等少阳证。小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热；内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血、燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用，有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。笔者有幸跟随山东省优秀中医临床人才中医妇科优秀学科带头人程瑛主任医师学习，导师根据“突出主证，参以病机”“谨守病机，不拘证候”“根据部位，参以病机”“循其经脉，参以病机”“斟今酌古，灵活变通”等原则将此方引伸到妇科的各类疾病中，通过整理导师病案，发现本方所治妇科病症有经断前后诸证、痛经、经行情志异常、经行头痛、经行感冒、月经后期、经期延长、月经过少、不孕症、产后身痛等。其西医病名如黄褐斑、痤疮、自汗症、神经性头痛等。现将本方在妇科疾病的临床应用举例如下。

1　经断前后诸证 （围绝经期综合征/更年期综合征）

围绝经期综合征原称更年期综合征，是妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现如烘热汗出、烦躁易怒、潮热面赤、眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸楚、四肢浮肿、皮肤蚁行感、情志不宁等症状，这些症状往往轻重不一，参差出现，尤其以烘热汗出、失眠、心烦、情志不宁为临床最常见，持续时间短者数月，长者迁延数年，危害妇女身心健康。古代医籍对本病虽尚无专篇记载，多散见于“年老血崩”“脏躁”“百合病”等病证中。但围绝经期综合征血管舒缩功能失调的症状表现与中医绝经前后诸证相吻合[1]。导师认为营卫失调，少阳枢机不利是潮热、汗出的重要发病机制[2]。临床治疗宜调和营卫，疏利三焦。选方柴胡桂枝汤加减。

医案举例：患者，女，50岁。主诉月经不规律伴头晕、心悸汗出2年。患者近2年月经不规律，常常后延，伴有汗出、心烦、失眠，曾服蒲郁胶囊、谷维素片等，于2016年4月2日来诊，就诊时停经2个月，烘热汗出，汗出后恶寒，伴有头晕、头痛、心悸、心烦、口苦、失眠，严重影响生活质量，舌质暗，苔薄黄，脉沉细弦。妇科彩超：子宫附件未见明显异常。心电图正常。血内分泌检查见：FSH：41.04 mIU/mL，LH：21.05 mIU/mL，E2：124.00 pg/mL。诊断为绝经前后诸证，辨证为少阳枢机不利，营卫不和。方选柴胡桂枝汤加减，药用：柴胡10 g，桂枝10 g，黄芩10 g，白芍10 g，法半夏10 g，台参10 g，炙甘草6 g，天麻6 g，当归10 g，红花10 g，郁金10 g，陈皮10 g，龙骨30 g，煅牡蛎30 g，磁石10 g，浮小麦10 g，麻黄根10 g，生姜3片，大枣4枚。水煎服，日1剂，首进7剂，诸症减轻，效不更方，再进7剂，心悸汗出已不明显，睡眠好转，守方7剂，2个月后随访，工作生活正常，月经未再来潮。

按：柴胡桂枝汤是小柴胡汤与桂枝汤各用半量合剂而成，治少阳半表半里证，为太阳少阳并病双解之轻剂，寓轻剂开结之法[3]。现代医家认为柴胡桂枝汤有和解表里、调和内外、调和肝脾、疏肝和胃以及调节神经功能的作用，在内科临床已开始广泛应用[4]。导师认为，只要紧紧抓住营卫失调、枢机不利这个病机，将柴胡桂枝汤应用到以气机紊乱、升降失职、阴阳失调等为审证要点的围绝经期综合征中去，定会取得良好效果。证情很轻，药量极小，这表明药量大小都是根据病情的需要而定。临证使用亦可根据病情变化、患者体质、地域气候等特点，加减此方及药量。导师即在此方基础上根据汗出轻重，有无气虚、血瘀等表现进行加减。汗出甚者加生龙骨、生牡蛎、浮小麦、黄芪等；头痛头晕者加当归、红花等；恶心纳差者加陈皮、香附等；失眠甚者加合欢皮、夜交藤、生龙骨、生牡蛎等。

2　经前期综合征 （经行乳胀、经行感冒、经行头痛）

经前期综合征（premenstrual syndrome，PMS） 是指妇女反复在黄体期周期性出现影响日常生活和工作的躯体、精神以及行为方面改变的综合征，给患者造成极大的困扰，严重者影响生活质量。PMS是临床常见病，有统计资料表明，国外欧美发达国家PMS的现患率为育龄妇女的30%～95%，国内研究以乔明琦等为代表对PMS流行病学调查的研究表明，该病的发生率占成年女性的41.9%。PMS在中医学中分述于经行乳房胀痛、经行感冒、经行头痛、经行身痛、经行浮肿、经行泄泻、经行情志异常、经行风疹块等病证，它们可单独出现或合并出现，近代中医文献曾将这些病证统称为“月经前后诸证”。乔明琦等对PMS进行的流行病学调查表明，该病证候分布明朗，呈现以肝疏泄失常证为主的规律，肝气逆、肝气郁两证分别占58.9%与27.5%，是其主证与常见证，提示此病与肝关系最为密切。

医案举例：牛某，女，38岁。主诉：经前乳胀，乏力2年余，月经量少、提前1年。患者月经2~3/24天，末次月经：2016年5月6日，量少，色暗红，有血块，经前乳胀，乏力，全身浮肿。现纳可，眠差，小便频，量少，大便尚可，质稀，偏细，咽中常有痰，能咯出。舌质暗，苔薄黄，脉细。有乳腺增生病史8年，曾就诊治疗，近2年加重。诊为经前期综合征，辨证肝气郁结，气虚不摄，治疗上疏肝解郁，益气安神，方用柴胡桂枝汤颗粒剂加味：柴胡2包，黄芩1包，法半夏1包，党参1包，炙甘草2包，桂枝1包，白芍1包，生姜1包，大枣1包，加当归1包，红花2包，郁金1包，陈皮2包，黄芪3包，葛根2包，磁石1包，龙骨2包，防风1包，远志1包。首进7付，日1付，水冲服。经前复诊，乳胀、乏力明显减轻，现月经即将来潮，守方7剂，经期继服。12剂后经水来潮，各症明显减轻。再次月经前2周服用14剂，诸症痊愈。

按：本案因情志不畅，致肝气郁结，经脉壅阻，伴有日久耗气，气虚痰凝。用柴胡桂枝汤十分合拍，但因取其调肝而理胞宫之滞，补气而收敛，方中加黄芪、红花、郁金、当归、陈皮以增行气解郁、通络止痛之效，磁石、龙骨、远志以增重镇安神之功，郁解结散，肝气条达而诸症悉除。

3　产后发热

产后血海空虚，胞宫失养，若邪气外侵，势必随之犯袭子门，而肝为血海，经脉属于胞宫，胞宫感邪之后，常扰及肝经。且肝胆互为表里，肝气不疏，则胆气不泄，少阳枢机为之不利，故产后发热多责之少阳枢机。另一方面，生产之后，体虚血弱，易感外邪，邪袭之后，常久羁不去，使表气郁结，营卫不和，故调和营卫也为治疗产后感邪之常用方法，正如《金匮要略》云：“产后风续之数十日不解，头微痛，恶寒，时时发热，心下闷，干呕，汗出虽久……可与阳旦汤(桂枝汤)”。柴胡桂枝汤用之治疗产后发热，以柴胡、黄芩和少阳之枢机；桂枝、白芍调不和之营卫；党参补气之亏虚；其他诸药随症加减。枢机利，营卫调，正气复，邪气去，则病愈。

医案举例：武某，女，26岁。自诉产后20天，发热1周余。患者于20天前在外院顺产一男婴，孕1产1，产后3天出院，8日前因不慎“着凉”，而后出现发热，午后为甚，体温最高时39.2℃，汗出不解，恶风，胸中烦闷，口干口苦，头痛，纳差。曾服多种中西药物效不显，故来诊。查其舌红苔白腻，脉细数，血常规，WBC：10.2×109/L，N：84%，L：36%。处方：柴胡24 g，黄芩12 g，法半夏6 g，太子参20 g，桂枝8 g，白芍20 g，麦冬12 g，陈皮10 g，杏仁10 g，甘草6 g，薄荷6 g。水煎服，日1剂，3剂而愈。

按：柴胡桂枝汤是治疗外感发烧的有效方剂。张景岳指出：“邪在太阳者，当知为阳中之表，治宜轻法；邪在少阳者，当知为阳中之枢，治宜和解，此皆治表之法也。”导师认为，临证见发热三五天或六七天，或服它药高热不解者，无论兼见少阳证与否，即投本方，往往一二剂收功。同时，在使用时重用柴胡、黄芩，如高热达38～40℃以上，柴胡用量可达24～30 g，否则难以奏效。

4　产后痹证

产后痹证指产褥期间出现肢体、腰膝、关节疼痛、酸楚、麻木，重着者，又称产后关节痛，或产后遍身疼痛。多因产后气血大虚，血虚筋脉失养；或气虚卫阳不固，风寒湿邪乘虚袭入关节肌肉，痹阻经脉而致全身肢节酸痛；或瘀血阻滞脉络，气血运行受阻所致。

医案举例：王某，女，30岁。主诉产后周身疼痛半年。半年前顺产，产后开始断续出现肢体麻木，关节酸楚，周身不适。月经来潮，尚规律，末次月经：2016年2月23日，量中，色紫红，有血块，腹隐痛，平素腰背疼痛，时冷时热，口苦，面部少许痤疮，小便黄、大便秘。舌质暗，苔薄黄，脉细弦。处方：柴胡桂枝颗粒加续断2包，桑寄生1包，白花蛇舌草1包，蒲公英3包，葛根3包。水冲服，日1剂。服药1月，症状明显减轻，继服1月后，已无明显不适。

按：本案为三阳受病，营卫气血受阻，经脉不通所致。肢体疼痛，为邪犯太阳；往来寒热、口苦、脉弦，为少阳郁热；面部痤疮、大便难、小便黄，为邪热初入阳明。治用柴胡桂枝汤，和表里，行营卫，通经脉，透邪于外，加续断、桑寄生以补肾，加白花蛇舌草、蒲公英以疏肝清热，加葛根助其透邪之力。药后痹痛豁然而愈，足见本方有通经脉、止疼痛之功。《伤寒论》原文曰：“伤寒六七日，发热、徽恶寒，支节烦疼，徽呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”认为只要有发热、恶寒、肢体关节烦痛、呕吐、胸胁苦闷等症均是柴胡桂枝汤使用指征；而风湿病范畴许多疾病均具此症，早期表现太少二阳证者不少，故临床观察凡具柴胡桂枝汤证之风湿病，投之庶可奏效；有时委实但见一证便是，不必悉具。

5　肝气窜证

伤寒大家刘渡舟教授认为，肝气窜证[5]一名虽未见医籍记载，但其症状是自觉有一股气流在周身窜动，或上或下，或左或右，凡气窜之处，则有疼痛和发胀之感，此时患者用手拍打痛处，则伴有嗳气、打饱嗝，随之其症状得以缓解。此病多属西医所谓的神经官能症之类，以老年妇女为多见，中年妇女以及男性偶见。

医案举例：孙某，女，52岁。主诉：周身不适2年。患者自觉身体内如有气窜动，头晕头胀，颈部酸痛，右半侧上肢麻木，右侧乳房胀痛，腹胀，腰酸，下肢凉，间断性加重，口干，上火，口有异味，耳鸣，听力下降，目干，视物模糊，纳食欠佳，眠差，需服安定，小便频，大便干，2日1次。舌质淡苔薄黄腻有裂痕，右脉滑缓，左脉沉，寸脉弱。G3P1L1A2，绝经5年。查体颈部椎间盘突出，余均在正常范围内。处方：柴胡1包，桂枝1包，白芍1包，黄芩1包，葛根2包，狗脊1包，牡蛎1包，丹参2包，当归1包，川芎1包，香橼1包，佛手1包，枸杞子2包，何首乌2包，木瓜1包，茯神2包。水冲服，日1剂，先进3付，患者自觉诸症均有好转，复守方5付，患者已无气窜感觉。后因颈椎不适，服药治疗颈椎。

按：患者老年女性，查体未见异常，但自觉不适，诊断神经官能症。此病单纯采用疏肝理气的方法治疗往往效果不好。刘老经过多年实践，总结出用柴胡桂枝汤调气活血，而能效如桴鼓。本方用小柴胡汤和解少阳而能疏肝理气，用桂枝汤调和营卫而能通阳活血，气血调和，则诸症自愈。在临床应用时，常加入佛手、香橼，则疗效尤佳。

6　结语

柴胡桂枝汤是中医八法中和法的代表复合方剂，和法是纠正人体失和状态的微调法，其包含多方面的缓和的调整，以达到“中和”状态。柴胡桂枝汤的配伍规律表现在4个方面：（1） 用药缓和，平调阴阳；（2） 补泻兼施，扶正祛邪；（3） 寒热并用，辛开苦降；（4） 气血并调，辛散酸敛。因此柴胡桂枝汤的适应证是病情较轻缓、证情较复杂者，诸如表里寒热虚实夹杂且难以速解；脏腑阴阳营卫气血偏盛偏衰而不能自和；脏腑功能、气机升降处于紊乱而不能自调等病况。因此临床应用亦应遵循本原则，方可取得良好效果。