刘秀妃

（山西中医药大学 中医外科学，山西 太原 030024）

1 祖国医学对黄疸的认识

黄疸古时又作“瘅”，有关黄疸病的记载，最早出现在《阴阳十一灸脉》中，《黄帝内经》记载了该病病名和主要症状，《素问•平人气象论》说：“溺黄赤，安卧者，黄疸”[1]。汉代张仲景《伤寒杂病论》对黄疸病的诊断、形成机理、症状特点、治则方药、预后都有较为全面的论述，成为此后黄疸病症治疗的指南，其创制的茵陈蒿汤、大柴胡汤等至今仍在治疗黄疸中广泛使用[2]。

黄疸以湿邪为主要病机。早在《金匮要略 黄疸病脉证并治》中记载：“黄家所得，从湿得之。”湿邪蕴结于肝胆，疏泄失常，胆汁泛溢，上泛于目，外溢肌肤，下注膀胱而发为黄疸[3]。或从热化，发为阳黄，身目黄色鲜明；湿热蕴结化毒，疫毒炽盛，充斥三焦，深入营血，甚至发为急黄，其黄色如金；或从寒化，发为阴黄，黄色晦暗。患者多有黄疸居高不下等表现。伴恶心、呕吐、口干口苦、纳差、乏力、腹胀、大便干结甚至便秘。或见便溏，粘滞不爽，小便发黄，目睛、皮肤黄染，舌质(暗)红，苔黄腻，脉弦滑[4]。

对于该病治疗，后世医家根据“诸病黄家，但利其小便”提出“化湿邪、利小便”为治疗黄疸病的大法。同时现代医家也从痰湿、瘀血等角度提出了新的治疗方法。

2 黄疸辨证论治思考

2.1 清热利湿退黄法

无论湿热发黄还是寒湿发黄，湿邪往往贯穿于黄疸的始终，因此利湿退黄法也是本病的基础治疗方法。临床中所用的茵陈蒿汤、茵陈五苓散等都以该法立方。中药如茵陈、虎杖、金钱草、地耳草、郁金等。这些药物有清热利湿、利胆退黄功效。可以促进胆汁分泌及保肝作用[5]。

2.2 利水渗湿法

“诸病黄家，但当利其小便”。湿邪为患，通利小便，使邪有出路，才能使黄疸消退。朱丹溪也主张“治湿不利小便，非其治也”。从现代医学分析，利水渗湿之法于黄疸病中有利于促进胆红素从小便排出。另外，通过利水渗湿还可以消除胆道水肿，拓宽胆道，从而促进胆汁排泄。其方常用五苓散、茵陈五苓散、五皮饮等。中药有茯苓、泽泻、猪苓、车前子、滑石、大腹皮、茯苓皮等[6]。

2.3 疏肝解郁法

肝的生理功能主疏泄、调畅情志、促进血和津液运行、促进脾胃运化功能和胆汁分泌排泄。肝喜条达而恶抑郁，若肝疏泄功能正常，胆汁排泄畅达，若情志不遂，木失条达，致使肝郁血滞，肝胆失疏，通降失司，胆汁不循常道，胆汁外溢肌肤而发为黄疸。中药有柴胡、郁金、青皮、香附、佛手、木蝴蝶、薄荷、香橼、玫瑰花、绿萼梅、玫瑰花等[7]。

2.4 通腑泄热法

《金匮要略》指出：“一身尽发热，面黄、肚热，热在里，当下之。”针对黄疸兼有里实的症状，在退黄的同时可加用通腑泻下之品，即“湿热郁蒸发黄，其当从下夺之”。方有大黄硝石汤、栀子大黄汤、茵陈蒿汤等。中药有大黄、芒硝、虎杖、番泻叶等。胆红素主要是通过大便排泄，这与通腑泄热法有异曲同工之效。现代药理研究发现大黄有抑制病菌，利胆、保肝、利尿等作用。在黄疸型肝炎治疗中能够减弱胆红素的肠—肝循环，减少肠内毒素吸收；促进胆汁分泌及排泄；改善肝脏微循环，促进肝细胞炎症消退、再生。

2.5 活血软坚法

仲景言“脾色必黄，瘀热以行”指出了黄疸的发生与血分有关。关幼波认为湿邪瘀阻于血分是黄疸发生的必备条件。肝为藏血之脏，湿热毒邪蕴郁于脾，不能外泄，由气分入于血分，血行不畅，瘀滞肝络，导致湿瘀互结。活血化瘀药物能够改善血液运行，通畅气机，运化湿邪，可以加快黄疸消退，这就进一步提示后人治黄当治血。川芎、赤芍、牡丹皮、丹参、大黄、延胡索、郁金、姜黄、莪术、红花、土元、水蛭等活血化瘀药多用于治疗黄疸病。谢军根据关幼波“治黄先治血,血行黄易却”的经验治疗两例家族性黄疸病中，在利湿退黄的基础上加用活血化瘀药物，观察到黄疸消退速度明显加快。慢性肝炎、肝硬化的病理改变为纤维化的形成，对于由于肝硬化导致的黄疸可采用牡蛎、鳖甲、三棱、莪术等软坚消症药以期改善肝组织纤维化从而有利于黄疸消退。

2.6 化痰散结法

痰湿为人体代谢障碍所形成的病理产物，寒热之痰均可阻于肝胆，而使肝脏血流受阻，肝失疏泄.胆液溢于肌肤而为黄疸。热痰所致发为阳黄，寒痰所致发为阴黄。治疗上根据不同临床表现选用温化寒痰和清化热痰药可有较好的效果。

2.7 健脾和胃法

临床上黄疸病人消化道症状较为明显，多表现为胸胁胀满、纳食不香、神倦乏力等。肝属木，脾属土，肝气旺盛，首乘脾土。《金匮》云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。肝病患者，湿热蕴结，湿困脾阳，使脾气日衰，脾失健运，土不荣木，进一步加重肝病。此外，由于黄疸病所用清热药多属苦寒，为防止苦寒败胃，治疗中多加党参、白术、薏苡仁、陈皮、草豆蔻等健脾开胃药，培土荣木，调和肝脾。脾胃为后天之本，气血生化之源，留得一分胃气，便有一分生机。

2.8 温阳益气法

肝无虚证，阳虚者更为少见，临床上治疗肝病多用泄法，少用补益，温补阳气更少。黄疸病程有长有短，如果病人病程较长，多伴有正气亏损。同时治疗黄疸中药多耗伤阳气。“有是证用是药”，对患者表现为阳虚者。临床上附子、肉桂、黄芪、人参、党参、白术等温阳益气中药亦为常用之品，往往效果颇著。

3 讨论

黄疸辨证以阴阳为纲，治疗大法为化湿邪、利小便。临床中根据辨证多采用利湿退黄、利水渗湿、疏肝解郁、通腑泄热等法。现代研究表明，中医药在加速黄疸的消退，改善患者预后及生存质量等方面均有一定的优势。因黄疸可出现在多种疾病之中，如胆囊炎、胆结石、病毒性肝炎、消化道肿瘤、蚕豆病等，临证时，除了根据黄疸的色泽，临床表现判断阴阳属性，更应当根据相关的理化检查，以便采取相应的治疗措施[8]。治疗黄疸，我们迫切需要从更系统、全面、科学的角度进行思考。以此为临床治疗提供更多的理论依据。

[1] 柴晓阁,米鹂.黄疸的中医辨证论治进展[J].陕西中医,2015,36(06):765-766.

[2] 战东旺.黄疸的辨证论治浅议[J].云南中医中药杂志,2014,35(05):111-112.

[3] 曾辉.病毒性肝炎黄疸辨证论治[J].浙江中西医结合杂志,2005,(11):27.

[4] 邢秀丽.浅谈急性黄疸型肝炎的辨证论治[J].中国社区医师(综合版),2005,(09):52-53.

[5] 钟一棠.黄疸病的辨证论治[J].浙江中医学院学报,1987,(01):46-47.

[6] 吴权国.无黄疸型肝炎的辨证论治[J].中原医刊,1982,(06):284-285.

[7] 王槐堂,段振离,程海山.关于中医辨证论治黄疸型传染性肝炎的探讨[J].河南中医学院学报,1976,(03):66-70.

[8] 孙曾一.对慢性肝炎和“无黄疸型肝病”辨证论治的体会(附97例分析)[J].上海中医药杂志,1965,(03):1-6.