钟增平

（广东西湖司法鉴定所，广东 惠州 516000）

1 案例

1.1 简要案情

患者张某，男，24岁，于2015年4月5日因交通事故受伤致右胫骨中段骨折、右胫骨平台骨折、右腓骨远端粉碎骨折、右小腿皮肤组织挫裂伤，术后并发感染，因感染迁延不愈，形成窦道，最终侵入骨髓形成骨髓炎。现因处理赔偿问题，委托人委托本中心对张某伤残等级进行法医学鉴定。

1.2 病史摘要

1.2.1某市第三人民医院2015年第一次住院病史摘录

住院时间：2015年4月5日—2015年9月 27日。主诉：车祸致伤颜面部、右小腿流血、活动受限1+小时。专科情况：右侧颧弓区可见皮肤擦伤痕，双瞳等圆等大，对光反射灵敏，右膝、右小腿肿胀明显，下段畸形成角，小腿后下段可见一长约8 cm斜行伤口，深见腓肠肌部分断裂显露，血运尚可，胫骨骨折未见骨质外露，小腿平台区、小腿中段触痛明显，可扪及骨折感。CT检查提示：右胫骨上段粉碎性骨折，骨折线累及胫骨平台，相应髓腔内少量积气；右胫骨髁间隆突撕脱性骨折；右腓骨上段骨折；右膝关节周围软组织挫伤并少量积气；右髌上囊、右膝关节腔及右髌骨前方皮下软组织积液、积血、积气。2015年04月11日在腰硬麻下行“右胫骨平台骨折切开复位锁定钢板螺钉内固定术，取髂骨植骨术”。诊断为右胫骨中下段骨折术后感染；右胫骨平台骨折；右腓骨远端粉碎骨折；右小腿皮肤组织挫裂伤；

出院情况：右小腿皮肤组织挫裂伤，右小腿中段伤口少许脓性分泌物。

1.2.2某医科大学某医院住院病史摘录

住院时间：2015年09月28日-10月19日。主诉：右小腿骨折术后4个月，伤口流脓3月余。专科情况：患者步行入院，查体可见患者右小腿红肿，局部有色素沉着，于右胫前可见一20 cm长手术瘢痕，胫前可见一窦道，有少量脓性分泌物，色黄无异味。窦道无骨外露，周围无局部压痛，无纵向叩击痛，足背动脉可以触及搏动，无闻及骨擦音；右下肢感觉未见异常，主被动运动未见明显异常；双下肢等长。余肢查体未见明显异常。2015年10月08日在腰硬联合麻下行“右胫骨骨折术后病灶清理外固定架固定术”。出院情况：患者右下肢敷料覆盖，外固定架固定在位，无松动。敷料少量渗液。局部无红肿，皮温可，患肢肢端血运可。双下肢等长无短缩。

出院诊断：（1）右胫骨骨髓炎；（2）右胫腓骨骨折术后；（3）高尿酸血症。

1.2.3某市第三人民医院2015年第二次住院病史摘录

住院时间：入院日期：2015年10月19日—2016年05月26日。主诉：右胫腓骨远端骨折术后6个月。专科情况：右小腿稍肿胀，右膝至小腿中段一长约25 cm纵行术口，无红肿、渗液，小腿内侧见外固定架，足背稍肿胀，足背动脉搏动良好，各趾活动可，皮肤感觉正常。

出院诊断：（1）右胫骨骨折感染术后；（2）右腓骨远端骨折术后。

2 法医学鉴定

2.1 法医检验

根据SF/Z JD0103003-2011《法医临床检验规范》进行检验。被鉴定人张某拄拐入室，神清，应答切题，查体合作。右髂前上棘处见一条长5 cm瘢痕，右下肢外固定支架在位，支架创面有少许渗液，右小腿见不规则瘢痕，右小腿上段后侧见一6 cm×5 cm瘢痕，右小腿下段后侧见一12 cm瘢痕，右小腿见轻度肌肉萎缩，右膝关节有僵硬感，活动较困难，右踝关节活动尚可。右下肢负重差。双下肢未见短缩。

2.2 法医阅片

2015年04月05日右下肢X线片（片号：0153460）影像诊断：右胫骨平台骨折；右胫腓骨中下段粉碎性骨折。2015年04月16日右下肢X线片（片号：0153460）示：骨折端对位对线尚可，骨折线清晰可见，其中右胫骨中下段骨折处见多发小斑片状骨碎片影并骨折处轻度向内成角；右胫骨上段及中下段、右腓骨下段见内固定器存在。2015年10月09日右下肢X线片（片号：X15207239）示：右侧胫骨中远端骨质缺如，分离约5.5 cm，断端间见柱状填充的骨水泥影，右胫骨近端见横行透亮线，骨干见多发条形透亮影，右胫骨见外固定支架；右腓骨远端骨皮质扭曲，见内固定钢板及钢钉影，未见松动及断裂。2015年10月09日病理诊断（检查号：PA1519956）（右胫骨病灶）慢性化脓性炎。2016年07月19日X线片（片号：X16178772）检查所见：右侧胫骨近端内见絮状骨痂影，局部骨皮质变薄；中下端骨质不连续，骨皮质扭曲，断端对位可，见骨质增生硬化；骨干见多发条形及孔状透亮影，右胫骨见外固定支架。

2.3 鉴定意见

被鉴定人张某右胫骨中下段骨折愈合缓慢并右胫骨上段慢性骨髓炎不愈合1年以上，构成道路交通事故Ⅷ（捌）级伤残。

3 讨论

骨髓炎是指化脓性细菌感染骨髓、骨皮质和骨膜而引起的炎症性疾病，多数由血源性引起，如发生感染。慢性骨髓炎时会有溃破，流脓，有死骨或空洞形成。慢性骨髓炎多继发于急性血源性骨髓炎。急性骨髓炎炎症消退后，反应性新生骨形成、死骨分离，病灶区域存留的死骨、死腔和窦道是慢性骨髓炎的基本病理变化。慢性骨髓炎的成因有（1）在急性期未能及时和适当治疗，有大量死骨形成；（2）有死骨或弹片等异物和死腔的存在；（3）局部广泛瘢痕组织及窦道形成，循环不佳，利于细菌生长，而抗菌药物又不能达到。交通事故当中，伤者的骨折比较复杂，骨折后伤肢局部组织血流障碍或肿胀积液，使机体吞噬细胞不能到达病原体入侵部位，降低组织防御和修复能力，局部组织缺氧不仅抑制吞噬细胞功能，还有助于致病菌生长，全身性抗感染能力降低，侵入组织的病菌数量及其增殖速率过高，常引起感染。而感染通常是形成慢性骨髓炎的先决条件。

本案中，张某因交通事故致右胫腓骨粉碎性骨折，右胫骨平台骨折事实存在，胫骨是小腿双骨之一，位于小腿的内侧，为小腿骨中主要承重骨，对支持体重起重要作用。胫腓骨骨干骨折在全身骨折中最为常见，胫骨是连接股骨下方的支承体重的主要骨骼，腓骨是附连小腿肌肉的重要骨骼，并承担1/6的承重。胫骨中下1/3处形态转变，易于骨折，胫骨上1/3骨折移位，易压迫腘动脉，造成小腿下段严重缺血坏疽，胫骨中1/3骨折瘀血可关闭在小腿的骨筋膜室，增加室内压力造成缺血性肌挛缩成坏疽。胫骨中下1/3骨折使滋养动脉断裂，易引起骨折延迟愈合。张某系右胫骨中下段粉碎性骨折，伤后出现感染，因感染迁延不愈，转化为化脓性感染，病变组织液化形成脓液，使病变部位形成窦道，血运、循环不佳，细菌生长迅速，加上损伤部位特殊的解剖位置，骨折愈合较其他部位缓慢，两者相互作用，最终形成慢性骨髓炎，结合病理诊断：（右胫骨病灶）慢性化脓性炎及影像学相关资料，慢性骨髓炎诊断可靠，目前查体，伤者伤后长时间无法正常活动导致右小腿肌肉萎缩，右膝关节有僵硬感，活动较困难，右下肢负重差。日常生活有关的能力部分受限，远距离活动受限，生活质量明显下降。由于伤者的实际情况在《道路交通事故受伤人员伤残评定》（以下称为《道标》）中没有相对应的条款，比照《道标》中4.8.10 f）和附录A.8，综上，其右胫骨中下段骨折愈合缓慢并右胫骨上段慢性骨髓炎不愈合1年以上，综合评定为Ⅷ（捌）级伤残。

在交通事故受伤人员伤残评定时，四肢长骨骨折屡见不鲜，骨折后并发不愈合或骨髓炎的情况也并不少见，作为一名法医，如何准确把握好此类案件显得尤为重要。我们可以从以下几个方面着手，首先要仔细审阅其病案资料，了解伤情的发生、发展及预后，先有一个总体的把握；其次是掌握阅读影像学资料的能力，这也是判断骨髓炎的一个有力的依据，如骨皮质扭曲，骨质增生硬化，骨干可见多发孔状及条形透亮影等，可协助我们判断分析，最后我们可借助重要检查报告如病理报告、化验报告等，可帮助我们明确诊断，从而形成一条完整的证据链。在任何案子面前，我们都要做到客观务实、求真求精，切实提高鉴定意见的客观性与公信力，竭尽全力向人民群众交出满意的答卷。

[1]朱广友.法医临床司法鉴定实务[M].北京：法律出版社，2008:193-196.

[2]邓振华.工伤与职业病致残等级鉴定指南[M].北京：人民军医出版社，2009：139-143.

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