汪海青

摘要：当前，各家医院都非常重视绩效管理，它不仅是医院的重点也是难点，一套好的绩效方案可以提高职工的积极性，可以提高医院的服务质量和工作效率。收支结余法核算绩效，在一定时期对医院的发展起到了一定的作用，但是随着医改的深入，该核算方法已不再适应医院的发展，也不适应国家的相关政策。

关键词：收支结余法；绩效；考核；新思维

国家卫生计生委于2013年发布了《加强医疗卫生行风建设九不准》。“九不准”明确要求：不准将医疗卫生人员个人收入与药品和医学检查收入挂钩。医疗卫生机构应当结合深化医改建立科学的医疗绩效评价机制和内部分配激励机制。严禁向科室或个人下达创收指标，严禁将医疗卫生人员奖金、工资等收入与药品、医学检查等业务收入挂钩。当前实行的收支结余法，容易误导医院的奖金核算分配单纯以经济收入为目的。偏離公立医院的价值追求，导致公立医院失去公益性和社会性。

一、收支结余法核算绩效的弊端

1.促使公立医院趋利性，与公立医院的公益性相悖

如果科室想获得更多的绩效，必然增加收入，控制成本，但并非所有的成本都在临床科室的管控之内。科室想要提高绩效，首选扩大收入来增加科室结余，而公立医院不是以收入为目的的。

2.导致过渡治疗，加大病人的经济负担

医疗收入主要来源于门诊和住院收入，门诊/住院收入=门诊量/出院人次/门诊/出院次均费用.增加收入有两个途径，一是增加工作量，二是提高次均费用。门诊住院人次的增加受很多因素的影响，在一定时期，一定条件下，医院的病人量变化不大，以增加数量而增加收入很难实现，所以只能增加次均费用，这样就容易导致小病大医，门诊可以解决的要求住院治疗，增加过多的不必要的医疗检查项目，大检查、大处方，导致病人看病贵。

3.分配缺少客观性，管理者调控干预过多

按照收支结余核算奖金，只与收入和支出挂钩，不能充分体现科室及岗位的差异，包括风险、劳动强度、工作量等因素，结果造成多收多得，不能充分体现多劳多得、优劳优得，导致了医院内部分配的严重不公，同时各临床科室的性质不同，收费存在很大差异性，比如儿科，门诊住院工作量大，技术含量高，但是收费定价偏低，结余偏少。

4.分配流于人头平均形式，内部分配存在不公平

科室的收入，由医护人员共同完成，核算时主要以科室为核算单位，分配存在人头平均形式，而在实际中，岗位不同、风险不同，工作量不同，他们所要求的报酬也不同。

5.违规收费频繁，缺乏考核机制

收支结余法的导向性之一就是增加收入，科室盲目增加收入，就会产生一些违规现象，比如适合单病种的，不采用，药占比、材料比和检查比三费超标，次均费用过高，不合理收费等违规问题，医保新农合中心又对医院进行罚款考核，扣减补偿基金等，导致更多的收入流失，最终影响的是医院整体利益。

6.医院超支亏损增加，运营成本增加

2017年本市医保结算方式由据实结算改为按单元人次结算。2017年前，本院次均费用7800元，2017年度我院结算标准为6100元。通过增加次均费用增加科室收入的时代已不存在。

二、新医改下绩效分配的新思维

1.定岗定编，编制岗位说明书

岗位是医院的细胞，岗位管理是医院最基础和最核心的管理，随着医疗机构的身份管理向岗位管理转变，医院岗位管理越来越引起管理者的重视。对全院人员进行梳理，分类别进行定岗定编。定岗定编不仅可以降低医院成本，提高工作效率，而且是绩效考核与分配的重要环节，通过定岗定编，明确各科室人数，使绩效分配更加科学合理。

2.建立以工作量、技术含量、风险等级等为核心的绩效核算体系

鉴于收支结余法的局限性，同时面对日益增强的竞争压力以及新医改的全面实行，医院有必要探索出新的绩效分配方案，打破传统的绩效思想，追求新的与时俱进的新思维。新的绩效方案不能与收入直接挂钩，要与工作量、技术含量、劳动力成本、风险因素、贡献率大小相联系，真正体现医护人员的劳动价值所在。

3.核算到人，进行精细化核算

现在很多医院绩效奖金分配到科室，院科一级核算，二次分配有科主任负责制。这样科室存在大锅饭，医生护士平均分现象，奖金不能按照职业、岗位、工作量来分配，认为平分是公平的。其实奖金分配平均分，看是公平，实际上是最大的不公平。如果医院核算到人，按照每个人的工作量来核算，能最大程度的调动大家积极性。

4.考核以量化指标为主，定性评价为辅

采用量化指标进行考核，简单明了，容易操作，量化的结果可以在个人与整体之间比较，最重要的是量化指标考核结果客观，公正，不受主观因素影响。虽然定性评价可以对整个工作进程进行评价，适应的范围较广。但是在实际操作中，定性指标的评价往往带有一定的主观性，客观性、准确性容易受到影响。2017年1月份，我院对临床医技共计88位科主任护士长进行年终考评，从收回的44份有效测评表中发现，全部标记为优秀的有16张测评表，全部标记为合格的有11张，此两项占有效测评表61.36%，而这27份测评表，测评人根本都没有认真思考，在应付测评。

5.大力加强信息化建设

现在很多人只看到了信息系统的投入，看不到信息系统产生的效益。信息系统所产生的经济效益和社会效益是巨大的。医院物资的科学管理既可以保障物资供应的及时，又可以使资金占用率下降，增加医院流动资金，使更多资金最大限度的得到增值。

三、结语

1.建立起真正的医院各类收支预算体系

全面预算管理是医院财务管理的基础和重要组成部分，通过全面预算管理，调控医院的各项医疗资源，从而可以降低成本、降低病人医药费用负担、提升医院的知名度。目前大多数医院在编制年度预算时，只是财务部门按财政下发预算编制要求，结合上年财务数据按一定增减比例来编制的，没有更多的考虑预算受各种环境政策等的影响，没有做到精细化预算，绩效奖金预算更没有提上日程。

2.政府要适当加大投入，保障最基本的医疗服务

政府要保障医护人员基本工资，绩效奖金由医院承担，多劳优质多得，不劳不得，但现实，政府投入不足。我院作为市直公立医院，政府投入占医疗收入不到4%。