陈丹丹　李君荣

摘要：随着我国医改的不断深入，大力推进分级诊疗是当前医改的主要方向。该研究对分级诊疗的相关背景进行梳理；剖析了我国分级诊疗实施过程中遇到的主要问题和障碍，主要包括政府难以平衡各方利益冲突、基层卫生服务能力薄弱、不同级别医院的利益冲突、患方的就医行为习惯等；然后提出以供给侧为抓手，提出了推进我国分级诊疗实施的对策与建议。

关键词：供给侧改革；分级诊疗；利益冲突；对策建议

一、前言

改革开放以来，我国经济从高速增长走向中低速增长，供给体系与需求侧的不平衡已成为中国经济长远、可持续发展的重要障碍。2015年11月，习近平主席首次提出供给侧改革，重点调整供给侧结构，解决过剩产能问题。当前我国医疗体系正面临着严重的结构不合理的问题，在卫生资源总量不足的背景下资源配置又呈现“倒三角”分布，约占总人口50%的城市人口所拥有的卫生资源却达到了80%，特别是城市医疗资源中的80%都集中于城市公立型医院。卫生领域的这种结构性不合理严重制约了卫生领域的可持续发展，解决的关键在于进行医疗领域供给侧改革，即大力推进分级诊疗建设。国务院出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》明确分级诊疗是新时期医改的重点，通过改革医疗服务供方推进分级诊疗，促进优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构卫生服务能力，将疾病按轻重缓急和复杂程度分级，促进不同层级医疗机构的分工协作机制，促使诊疗科目和疾病的分级与医疗机构的功能和技术相匹配，引导患者有序就医，实现以最适宜的资源满足最大的就医需求，形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医格局。但是目前我国要全面、大力推进分级诊疗体系仍然面对许多阻力和挑战，本文将以供给侧为抓手，为分级诊疗的推进的实施提出建议，供有关部门参考。

二、分级诊疗实施的现状

自从2006年，政府在《国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见》中首次提出建立分级诊疗体系，如今分级诊疗已初成雏形，青海、浙江、湖北等20个省份先后出台了推进分级诊疗的政策文件，北京、上海、天津、重庆等地纷纷启动试点工作，形成了家庭医生、医联体、医疗集团等特色分级诊疗的模式。

尽管如此，医疗供给侧的结构性失衡仍然严峻，全面推进分级诊疗仍然任重而道远。根据2016年中国卫生和计划生育统计年鉴资料显示，截至2015年年底，基层医疗卫生机构数量是医院数量的33倍，但卫生人员仅为医院人数的58%，其中研究生仅占0.6%，大学本科比例仅占18.4%，基层医疗机构的数量问题已基本解决，但是医疗水平仍然欠佳，2015年年底全科医生的数量已达为18.9万人，城乡每万名居民拥有全科医生达到1.4名，但与发达国家的差距仍然较大，发达国家全科医生占医师总数的比例为30%～50%，而我国仅为6%；从医疗服务利用情况来看，2015年基层医疗机构的诊疗人次占总诊疗人数的56%，说明基层首诊及向下转诊情况不佳，且基层诊疗人次与前三年相比占比占比变化不大，却略有递减趋势。综上所述，政府加大了对基层医疗机构的投入力度，人员设备都大有改善，但卫生服务能力并未得到改善，群众仍然更倾向于跳过基层首诊直接选择城市大医院就诊，公立医院“门庭若市”、社区医院“门可罗雀”的现象等主要问题依然存在，医疗供给侧的结构失衡与需求侧的就医秩序紊乱形成了恶性循环。要想进一步推进分级诊疗体系，首先要进行医疗供给端改革，扭转资源结构性失衡，才能形成基层首诊、双向转诊的就医新格局。

三、推进分级诊疗实施存在的问题

分级诊疗的推行从供给侧到需求侧涉及多个利益相关者。供给侧的利益主体主要包括政府各部门以及各级医疗卫生服务提供者，各利益相关者之间的利益诉求的满足程度直接影响着分级诊疗的实施效果，需求侧的就医习惯也直接影响供给侧的资源结构。政府部门的政策影响力最强，对是否、如何重构医疗供给侧具备绝对权力，政府各部门如何能够权衡协调多方卫生服务供给侧间的利益冲突是构建分級诊疗制度的难点之一；基层医疗机构利益关联程度和执行意愿都很强但自身服务能力较弱，上级医院的执行意愿比较弱，这些都是推进分级诊疗实施的阻力。

（一）政府难以平衡各方利益

政府通过出台规章政策调整各级医疗机构和患者的行为，从而有效引导卫生资源的流向，分级诊疗推行效果的关键在于政府是否能起到平衡医疗供给侧各利益相关者之间的利益冲突的作用。目前来看，政府出台的许多政策看似有利于推进分级诊疗模式，但仅考虑其中一方或某一时点的利益诉求，没有把具体的政策放到整个医疗卫生体系中综合考量其过去、现在、将来的作用及可能的影响，没有实施相关配套政策或者忽视了后续实施结果的评估考核，最终某些政策可能割裂各级医疗机构间的分工协作模式。笔者列举了两个卫生政策，分析其利弊。

1. 取消药品加成政策加剧了各级医疗机构间的竞争

国家正逐步取消药品加成来进行公立医院补偿机制改革，通过提高医疗服务价格和政府补助两方面补偿因取消药品加成后的收入降低的部分。改革后公立医院及医务人员的药事收入大幅降低，医生的诊疗、转诊决策也会受到利润回报等因素的影响可能会增加检查费用、住院人均费用、争抢病源来填平收入缺口，由于政府补助不到位或者医疗服务价格补偿率低等原因导致多地医疗机构政策性收入亏损严重。政府对基层医疗的机构的补助大于上级医院，所以取消药品加成对上级医院收入的影响大于基层医疗机构，各级医院之间的病源之争将更激烈，大大打击各级公立医院间分工协作的积极性。从患者角度看，取消药品加成政策后仅门诊费用降低，住院费用没有降低甚至增高，患者没有得到好处，加上基层药价优势不再，患者更不会选择去基层医疗机构就诊。取消药品加成政策虽然在一定程度上缓和了患者的用药负担、优化了医院的收入结构，但是如果政府配套政策不到位，将会加剧医疗供给侧的利益冲突，不利于各级医院形成相互合作的分工模式。

2. 基本药物制度限制了基层的药物配备endprint

基本药物制度要求基层配备全部基本药物以及限定数量的医保范围内非基本药物，从某种程度上说该政策使上下级医疗机构间的药物衔接不上，阻碍了分级诊疗的进程。基本药物目录内的药物数量少、不能满足基层用药需求，例如我国最常见的、基层使用最多的是抗感染、高血压、儿童专用及妇产科药物，然而基本药物目录中这些药物配备不足，医生不得不选择价更高非基本药物，导致基层医疗费用不升反降。患者对基本药物的认识不足，认为基本药物是便宜药、劣质药而拒绝使用，加上用药习惯的影响，从上级医疗机构下转到基层的患者也更愿意用价高、报销比例低的非基本药物，患者更不愿来基层看病。政府虽然增补了基层可以使用的非基本药物，但是出现配备不足和盲目重复配备问题，上下级医疗机构的诊疗药物衔接不上的问题仍难以解决，大大阻碍了基层首诊和双向转诊，特别是向下转诊。

（二）基层医疗机构卫生服务能力不足

基层医疗机构对分级诊疗的执行意愿很强，但是其卫生服务能力薄弱导致群众不信任，群众不愿意去基层就诊，这是基层门可罗雀现象的根本原因。随着国家对基层的财政投入逐年增加，基层建筑面积、床位数量、医疗设备等基础设施建设已不断完备，但是很多地区无效投入、设施闲置问题严重，卫生服务能力并没有提高。原因有二，其一是基层医生诊疗水平低，社区医院的执业医师中的硕士仅占2.6%，仅为大医院的14%，大部分全科医生是转岗培训来的，多地的转岗培训只是走个过场、十分不规范，极少数是通过全科医师规范化培训，基层医生对医疗器械不会用、检查结果不会诊断；其二基层缺乏激励、考核机制，收支两条线管理、分配制度没有体现多劳多得，基层医务人员的工作积极性低，医生不愿意接病人，甚至推诿病人。卫生服务能力不提升，即使强制基层首诊，群众满意率低，也有可能造成新的看病难。

（三）各级医疗机构间的利益冲突制约了分级诊疗的发展

上级医院对分级诊疗的执行意愿比基层医院弱，根源在各级医疗机构间的核心利益冲突。长期以来政府对医院的监管、补偿不到位，导致医院公益性缺失、将追逐经济效益作为主要目标，各级医疗医院要竞争病源，自然不愿意分工协作，即使合作也只是因为政府的强制命令或者是上级医院想通过合作占领更大的医疗市场，再加上取消上级医院门诊、基层首诊、医药分开等分级诊疗措施都会使大医院患者减少、收入降低，上级医院更加会抗拒分级诊疗。上级医院的医务人员对分级诊疗的执行意愿也较弱，主要原因是绩效工资与业务量挂钩，绩效工资随着医院收入的降低而降低，且在医院支出中占比仅占30%不到，不到发达国家的一半，医生当然可能会为了逐利做出拒绝患者转诊、延长住院时间的行为。不扭转各级医院的逐利机制很难构建相互分工合作的分级诊疗模式，目前来看让政府平衡好各方利益冲突是推进分级诊疗的有效措施。

（四）患方的就医行为习惯

患者与分级诊疗的利益相关程度很高，却不一定都具有执行意愿，原因在于患者对基层医疗机构对不信任。部分居民对分级诊疗模认知程度低，认为基层医生水平差、医疗设备落后，对三级医院有依赖心理，不愿意去社区，导致了上下级医疗机构之间转诊不畅、基层首诊难执行；医保报销水平影响患者的就医行为，患者认为社区和大医院之间医保报销差异不明显，加上对患者来说医疗服务的价格需求弹性较小，报销比例对于患者的影响不大的情况下，加上医保定额报销制度，患者认为既然花一样的钱，患者当然更愿意选择医疗条件好的医院，特别在实行药物零差率销售和基本药物制度后，患者更不愿意首诊在社区或下转到基层。

四、推进分级诊疗的对策建议

（一）政策强化医疗供给侧改革

各级政府应明确自身在供给侧改革中的主导地位，制定卫生政策时应坚定不移地以人民的利益为先、把人民健康放在优先发展战略地位。习近平视察镇江事业镇卫生院时指出大城市的一些大医院始终处于“战时状态”的状况需要改善，此话道出了供给侧改革道路，即改革资源的不合理配置、压缩大医院规模、以基层医疗机构建设为中心、下沉优质卫生资源，各级政府应积极响应习近平的号召，坚定医疗供给侧方向，建立中国特色的分级诊疗卫生体系。政府部门制定的卫生政策应强化供给侧改革，再利用供给侧影响需求侧，最终建立分级诊疗就医格局。政府在制定政策过程中应坚持从实际情况入手，在考虑供给侧各级医疗机构之间的收入、补偿机制、薪酬制度、利益冲突等等的巨大差异的基础上，兼顾各方，着重调整卫生供给侧的资源结构不合理。

解决取消药品加成政策和基本药物制度弊端的对策如下：1.为应对在取消药品加成后医院出现的政策性收入亏损问题，政府应当加大投入，实现差别补偿机制、科学细化补助数额，特别是加强收入方面对上级医院的经济补助，对取消药品加成政策收入影响较大的科室，例如呼吸内科、内分泌等内科多补助，同时改革薪酬制度，探索绩效工资考核方法，合理确定医务人员收入水平，避免出现医生对患者产生诱导需求、过度提供或选择性提供医疗服务等现象；2.各级政府应当将一些符合百姓用药习惯的、效果好的、切实缓解基层用药困难的增补非基本药物纳入药物报销范围，报销比例至少不能与基本药物相差太多，且医保要向基层倾斜，切实减轻患者的用药负担，做好基层与公立医院用药衔接，引导患者流向基层；同时要加强监管，控制增补药物的数量，避免出现地方政府盲目增补、随意增补的现象。

（二）提升基层医疗机构卫生服务供给能力

基层卫生服务供给能力是是否能够推进分级诊疗的重点，可以从提升基层医务人员诊疗水平和基层制度建设两个方面入手，多措并舉提升卫生服务供给能力。

提升基层医务人员诊疗水平可以从三个方面入手：1.重视全科医生培养，首先要发展全科医学专业，建立全科医学硕士培养点，吸引学生选择全科医学，其次建立全科医师的规范化管理制度，可以借鉴英国、澳大利亚等发达国家全科医生培养经验，全科医学生接受统一医学本科教育，本科毕业后再进一步接受进行全科医学培养，加强终身继续学习培养教育；2.通过与上级医院组建医疗联合体、医疗集团提升基层医生水平，政府已经明确提出所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体，通过专家下基层、基层医生去上级医院培训再教育等方式提高基层诊疗水平，建立医联体内统一共享的影像中心、检验中心、管理中心实现以上级医院的技术力量带动基层卫生服务能力提升；3.加强信息化建设，建立远程医疗体系，建立互联互通发放性的远程医疗信息共享平台，不能仅局限于医联体内，要建立覆盖全国的、各级医疗机构与卫生部门的远程医疗平台，与电子病历系统、公共信息系统、电子病历系统进行信息共享，建立临床会诊、药物配备、影像检验、医生培训等资源整合的远程信息平台。endprint

推进基层医疗机构制度改革。废除基层收支两条线制度，全面推行财政经费定向补助等新政策，创新基层医疗机构的绩效管理，建立全面动态的基层医务人员薪酬绩效考核评价机制，薪酬由基本工资和绩效增量工资两部分组成，保底的基础上按劳所得，切实调动基层卫生人员工作积极性，让基层医务工作者有竞争意识，提高主动服务能力，防止养闲人。

（三）改变群众就医习惯，间接缓解供给侧需求

政府制定卫生政策要从患者的角度出发，通过缓解需求侧接达到供给侧改革目的，要充分考虑到影响患者就医行为的影响因素，例如患者到基层医院的就医距离、基层医院与公立医院之间的距离、医保报销对基层的倾向程度、转诊费用、基层医疗水平、患者对基层不信任等等因素；各级政府、医院也要承担向患者宣教分级诊疗的任务，加强患者教育，提高患者对分级诊疗的认知程度，引导患者去基层就医。

（四）强化预防为主的观念，做实疾病的“三级预防”

政府应强化群众预防为主的观念，重视重大疾病防控，做实疾病的“三级预防”，把以治病为中心转变为以人为中心，加强群众教育，转变传统就医理念，最大程度减少人群医疗需求，相应的供给侧的上级医院会缩减规模，基层医院会重视卫生防治；各级政府不仅可以利用主电视、报纸等主流媒体，也要利用微信、微博新媒体，进行疾病预防的科普和广告，改变患者的传统就医模式，减少供给侧卫生资源的浪费，通过改变医疗需求侧间接改变供给侧的资源分布。

五、结语

综上所述，推进分级诊疗有直接间接两条途径，直接以供给侧改革为抓手改变卫生资源的不合理配置，间接从需求侧入手间达到供给侧改革的目的，共同推进分级诊疗。

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（作者单位：江苏大学）endprint