陈瑞玲

摘 要：在病案管理工作中，出院病案迟交是一种普遍现象[1]。可是，病案作为一种具有可保存、可利用价值的医疗卫生科技档案，其回收归档是病案管理中最基础的环节[2]。病案用于报销、伤残鉴定等的多元化作用日益突出，病案的延迟归档直接影响病案信息的有效利用，甚至会造成病案的丢失，同时可能给医院带来不必要的麻烦甚至纠纷，只有及时、完整地回收病案，才能确保病案信息资料的最大化利用。

关键词：疾病分类；手术操作分类；病案

1 病案及时归档的重要性

1.1 便于及时统计与上报医疗信息

病案信息是医院信息系统的基础来源信息。病案及时归档使医疗机构及病案信息统计工作人员能及时整理并通过卫生信息上报医疗信息，为卫生决策提供数据支持。通过整体病案信息的分析，还能及时发现医院医疗工作中存在的问题，如住院日是否延迟、手术率是否偏高、单病种费用是否偏高等，通过病案信息的掌握能及时提出改进措施，最终达到提高医疗质量、保障医疗安全的目的。

1.2 满足患者的需求

病案中有关患者的资料，如病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、各种检查报告单、长期临时医嘱单、体温单、已成为医疗事故鉴定、农合报销、商业医疗保险核查、交通事故和伤残鉴定、公检法办案、工伤以及职业病诊断的凭证。在有效的时间内能否及时提供病案资料体现出医院病案管理质量和服务水平的高低。

2 讨论

2.1 病案延迟归档的原因

1）医院监督管理制度不健全。医院领导及科主任对病案管理重视程度不够，他们只重视临床一线工作，没有把病案归档管理问题纳入常态化管理。虽然对出院病案归档的时限有明确要求，但对病案归档超期严重的科室也未指定专人负责。医院缺乏奖惩激励机制，导致科室不关心归档率情况。辅助科室责任不明确，至使辅助检查报告不能按时送达，造成病案不完整，影响出科归档。

2）临床医师重视临床诊疗轻病案书写。一些临床医师把工作重点放在临床诊疗，忽视病案书写，他们日常要担负看门诊、手术、查房、会诊、教学等任务，不能在规定时间内完成各项病历记录，病历资料的重要性认识不足，法律意识差[3]。一份病案从上到下需要各级医师签名，转科的病案需要多科室医师签名，有的病案虽然住院医师早整理好了，但由于上级医师、科主任或者其他科室的医师不能及时审签、签名，而延误了病案的归档；病历中病程记录、体温单等资料打印不全，由于住院医师不能及时签名，导致病案的延迟归档。

3）医护人员工作繁重。有的临床科室出院率比较高，如肝胆外科平均每个住院医师每月要写40多份病历，加上平时手术（平均每天3、4台手术）等其他医疗任务，不能及时书写病案。临床护理人员工作量大，也担负着书写护理病历、填写医嘱单、体温单等任务[4]。临床医师提交病案一般先交到护理站，由护士检查顺序和护理病历质量，审核完后提交病案室。如果护士不能及时的审核病案，导致病案也不能及时归档。

3 加强病案归档工作的改进措施

3.1 加大催收力度

病案管理部门应高度重视病案回收工作，每天下午由病案管理人员到病房回收病案，每日下发病历催缴单，电脑统计迟交病案份数及迟交天数。

3.2 科室成立科主任、护士长和科室二级质控员三人小组，负责督促科室归档工作

科主任外出时，应授权二级医师审核并签字，以杜绝为急于归档而模仿签字，造成不必要的法律纠纷；如果是护士整理或者是送达不及时，护士长负连带责任。辅助科室一般报告必须当天能打印结果，病理报告不超过1周，超期限相关负责人追责。对于病案回收人员明确病案人员分工，以确保当天回收病历按时扫条形码录入，不延误登记。并要求病案管理员对分包所辖科室病案回收情况纳入病案回收人员绩效考核标准。

3.3 加强监管与奖罚力度

针对病案回收不及时的问题，制定《2018年归档病历考核奖惩方案》，严格落实普通出院病历3个工作日内归档，死亡病历7个工作日内归档。對延迟归档的出院病历扣罚每份病历50元，延迟1天加扣50元。特殊情况可以向病案室说明，病案室可以酌情适当延期。每月中旬定期在医院内网公示各临床科室迟交病历情况。如无特殊原因迟归档医师按考核方案处罚。对科室归档率高及分管病人数多的医师给予适当奖励，以调动临床医师的积极性。

3.4 提高临床医护人员的法律意识

2018年10月1日将要实施的《医疗纠纷预防与处理条例》中明确规定：医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员责令暂停6个月以上1年以下执业活动；造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予开除的处分，对有关医务人员由原发证部门吊销执业证书；构成犯罪的，依法追究刑事责任。此条例中对病历的及时可获得性提出了更严格的要求，病历长时间不能及时回收，滞留在病房，对病历的安全性是极大的隐患。随着新条例的出台和实施，医护人员及病案管理人员更应该提高法律意识，保证病历客观、真实、准确、及时、完整、规范。

3.5 合理配置医护人员

每年制定合理的人才计划，充实医疗队伍，减轻医师的工作量，科室负责人也要在每个医疗小组的人员配置方面做调配，根据每个医疗组收治病人数，随时调配人员减轻医师工作量。

参考文献

[1]李京梅，单学俊.迟收病案原因分析[J].中国病案，2011，12（1）：13-14.

[2]王小贞，黄其文.病案回收迟缓的调查分析[J].中国病案，2010，11（3）：8-9.

[3]戚未央.对医院病案归档难问题的调查分析[J].浙江档案，2011，（2）：39-40.

[4]唐红，季小波，魏智，等.病案归档的回顾性调查[J].中国病案，2013，14（5）：5-7.