郭丽颖 李秋伟 △ 袁晨翼 李 力 贾建伟

（1.天津中医药大学，天津 300193；2.天津市第二人民医院，天津 300192）

“胃气”理论是中医学重要的理论，受到历代医家的重视。《内经灵枢》中有“胃者，五脏六腑之海也；水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”；《内经素问》载“人无胃气曰逆，逆者死”，阐明了胃气与五脏六腑的关系：它决定了人体正气的盛衰，可判断疾病预后转归。“胃气”理论在中医临床疾病诊疗中起着重要作用，在重症脑卒中[1]、重症胰腺炎[2]、呼吸衰竭[3]、多器官功能衰竭[4]等危重病诊疗中的应用更为广泛。肝衰竭属于危重病，病死率高，整个疾病过程中伴随胃肠功能障碍，保护胃肠功能是其治疗的基本出发点。本文试从“胃气”理论角度出发，探讨“胃气”理论在肝衰竭中医治疗中的意义。

1 “胃气”理论源流

“胃气”理论的概念形成于《黄帝内经》，文中记载“平人之常气禀于胃。胃者，平人之常气也”。《素问·经脉别论》曰“食气入胃，散精于肝，淫气于筋。食气入胃，浊气归心，淫精于脉”；又云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调入道，下输膀胱。水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”，指出了胃是“水谷气血之海”，在人体水饮及饮食的正常运化和转输过程起着重要作用，这是“胃气”理论的重要支撑。后世医家不断地完善填充“胃气”理论，其中张仲景及李杲的贡献最为突出。《伤寒论》中体现“胃气”理论的条文主要集中在阳明病篇，中心思想为“胃家实”应用承气汤类以急下存阴，同时在张仲景六经辨证治疗伤寒的用药、煎煮等各个阶段也有“胃气”理论思想的体现，比如善用姜、枣、甘草、粳米等培补中洲之品，在煎煮上有米熟汤成、先煎、去滓重煎等法，在服法上有少少服之、借粥补养、饮热粥等注意事项。李杲则在《内经》《伤寒论》的基础上，创作了《脾胃论》，强调“真气又名元气，乃现身之精气，非胃气不能滋之”“人以胃气为本”，认为胃气的盛衰决定了元气的强弱，与疾病的形成密切相关。还有很多医家对“胃气”理论进行了论述，如清·喻昌在《医门法律》中讲“胃气强，则五脏俱盛”，清·叶天士在《临证指南医案》载有“有胃气则生，无胃气则死，此百病之大纲”，一代宗师蒲辅周先生亦反复强调无论是急性病还是慢性病，治疗过程中均需“注意勿伤胃气”[5]。综上所述，胃气主要涵盖了两方面的意义，一是胃气源于水谷之气，是诸气的源流，为元气的根本，正如张介宾所讲“胃气者，正气也”；二是指脾胃气机升降和顺，能保证水谷的正常运化，清阳得升，浊阴得降。

2 “胃气”理论在肝衰竭中的意义

在胚胎发育过程中肝的始基与胃肠原基均起源于前肠，这个共同的胚胎起源决定了两者病理生理关系密切。胃肠道的血流需经过门静脉，途径肝脏，再进入体循环，这样的解剖结构，确保了肝脏完成一系列生理功能，同时也能将来自于肠道的毒素、病原体进行滤过、解毒。在肝衰竭时这种关系被打破，造成胃肠道炎症、瘀血、水肿，出现胃肠道消化、吸收能力下降及机械屏障、生物屏障和免疫屏障受损，反之胃肠功能的障碍又能影响肝细胞再生修复。因此在肝衰竭治疗时要注重胃肠道功能调整，这充分体现了中医“胃气”理论的思想。

2.1 胃气盛衰是肝衰竭营养状态的反应 气血津液是构成人体和维持人体生命活动的基本物质。《内经素问》讲“人之所有者，血与气耳”。《内经灵枢》“津液各走其道……以温肌肉，充皮肤”。《难经》曰“气者，人之根本也”。《景岳全书》更为详细地解释道“人有阴阳，即为血气，阳主气，故气全则神旺；阴主血，故血盛则形强。人生所赖惟斯而已”。由此可见没有气血津液，就不能够维持人体的生命。气血津液的生成需要脾胃的参与。《内经灵枢》云“中焦亦并胃中，上焦之后。此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此”“中焦受气取汁，变化而赤是谓血”；《读医随笔》有“水之人胃，其精微洒陈于脏腑经脉，而为津液”；《内经素问》亦有“脾主为胃行其津液者也”。可见气血津液生成输布有赖于脾胃运化水谷，升清降浊的功能，而这个功能正是“胃气”的内涵之一，所以说胃气盛衰决定了气血津液状态。当胃气虚弱时，可有消瘦、恶心、呕吐、倦怠、四肢无力、眩晕、脘腹痞塞胀满、水肿、心悸、气短、便溏、便秘等气血津液不足、代谢不畅的表现。这些表现与肝衰竭时机体严重的内环境失衡，代谢率增高，分解代谢明显高于合成代谢[6-7]，导致能量与营养负平衡，造成的营养不良表现一致。可见胃气盛衰能够反应肝衰竭时的营养状态。

2.2 胃气盛衰是肝衰竭病情演变的转折点 胃肠道是危重病进一步发生全身炎症反应综合征的触发器和始动器，是并发脓毒症和多器官功能障碍综合征的中心器官。有报道肝衰竭合并胃肠功能障碍/衰竭时出现感染、腹膜炎、肝性脑病、水电解质紊乱等并发症几率更大，死亡率增高[8]。可见胃肠道功能与肝衰竭的进展相关。胃气为水谷精微所化生，是“正气”“元气”强盛的表现。《内经素问》有“五脏者，皆禀气于胃。胃者，五脏之本也”，李杲在《脾胃论》中也讲到“脾全借胃土平和，则有所受而生荣，周身四脏皆旺……外邪不能侮也”“胃为十二经之源，水谷之海也，平则万化安，病则万化危”，说明了胃气强盛，脏腑和顺，邪气不易入侵，即“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”之义。另胃气涵盖了脾胃运化水谷，升清降浊之功能，是脾胃气机升降有序的表现。“饮食入胃，而精气先输脾归肺，上行春夏之令，以滋养周身，乃清气为天者也；升已而下输膀胱，行秋冬之令，为传化糟粕，转味而出，乃浊阴为地也”，反映出了脾胃居于中焦，脾升胃降，灌溉五脏六腑，是人体气机升降运动的枢纽。“中气旺则脾升而胃降，四象程以轮旋，中气败则脾郁而胃逆，四象失其运行矣”，《内经素问》“出入废，则神机化灭升降息，则气立孤危”“人以水谷为本，故人绝水谷则死”，可见脾胃气机升降有序是人体阴平阳秘的关键。若脾胃气机升降失调，气血津液不能输布，后天之精不能归藏，饮食水谷不能摄入，废浊糟粕不能排泄，继而可变生多种病证，正如汉·华佗所讲“脾病则上母不宁，母不宁则阴不及也，阴不足则发热；又脾病则下子不宁，子不宁则为阳不足也，阳不及则为寒。脾病则血气俱不宁，血气不宁则寒热往来，无有休息”。胃气强，则正气足，气机升降平衡，不易受邪，不易向其他脏腑传变；胃气弱，则正气不足，气机升降失调，易感外邪，易向其他脏腑传变。因此胃气盛衰与疾病传变关系密切，是肝衰竭的病情演变的转折点。

2.3 胃气盛衰可以评估肝衰竭的预后 对肝衰竭患者而言，正确的预后评估对其存活和长期生活质量具有十分重要的意义。“有胃气则生，无胃气则死”，故胃气在肝衰竭预后评估中起着重要作用。《景岳全书》“夫胃气之关于人者，无所不至，即脏腑，声色，脉候，形体，无不皆有胃气，若失，便是凶候”；《医门法律》中说 “胃气强，则五脏俱胜；胃气弱，则五脏俱衰”，这是对胃气与疾病预后关系的重要诠释，强调了胃气盛衰直接关系到人体的生命活动的存亡。在肝衰竭中，有人基于“胃气”理论制定的肝衰竭中医模型与MELD评分模型呈正相关，可预测肝衰竭疾病近期死亡风险[9]，说明胃气能评估肝衰竭预后。由此可见，胃气盛衰与肝衰竭的预后息息相关。

3 “胃气”理论在肝衰竭治疗中的临证立法

肝衰竭病机为“湿热毒瘀虚”，病情进展迅速。顾护胃气对肝衰竭的治疗非常重要，在临床立法的要点，笔者归纳了以下几点：1）截断病势，以保胃气。肝衰竭早期热象明显，直接决定了疾病的进展速度，容易伤及其他脏腑。根据脏腑传变的规律，张仲景云“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见肝脏邪气盛，首先损及脾胃，治疗上当“邪气加诸身，速攻之可也，速去之可也”，选用清热解毒之法来截断病势，使之“无犯胃气”。肝病大家钱英教授在治疗肝衰竭时，善用犀角粉或浓缩的水牛角粉、赤芍等清热解毒，截断病势，顾护胃气[10-11]。但是清热解毒药苦寒伤胃，当中病即止。2）通腑泻下，以保胃气。脾胃腐熟运化、“精微”的输布，小肠受盛化物和泌别清浊，大肠传化糟粕，有赖于脾胃一升一降的推动作用。肝衰竭的肠源性内毒素血症期，脾胃气机失调，治当通腑泻下，以降胃气，恢复脾气，常用承气汤类。现代研究发现通腑泻下法可以有效的抑制炎症通路，减轻肠源性内毒素血症[12-15]，正所谓“陈荃去而肠胃洁，症瘕尽而营卫昌”。3）消食导滞，以保胃气。消者，“散其积也”；导者，“行其气也”。肝衰竭患者后期常常是虚实夹杂，不可重用通腑泻下之法，可用消导药消食导滞，渐消缓散，防止疏泄太过，以恢复脾胃升降气机，常用谷麦芽、神曲、山楂等，并将其炒焦，取“助用焦苦”之意。4）温补中阳，以保胃气。《素问》云“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，可见阳气在脾胃完成生理功能中发挥着重要作用。李杲在《脾胃论》中讲到“脾胃不足之源，乃阳气不足，阴气有余”，黄坤载亦言“脾以阴体而抱阳气，阳动则升”，可见顾护胃气，当温补中阳。

总体来看，“胃气”理论在评价肝衰竭的营养状态、传变、预后等方面具有重要意义，治疗需早期顾护胃气。肝衰竭疾病过程中病机虚实夹杂，传变迅速，顾护胃气当以调和为主，本着“虚虚实实，补不足，损有余”原则，辨证施治。