刘程琳 王剑云* 袁艳玲 翁晓芳 谭 军

（1 南昌大学江西医学院公共卫生学院，江西 南昌 330006；2 上海市第一人民医院宝山分院，上海 200940）

医院感染随着医院的出现而产生，无论是在发达国家还是发展中国家，都是当前医院管理中的重点和难点[1]。ICU患者病情危重、基础疾病复杂，接受侵入性操作较多、抵抗力低下、并发症多，大量使用抗菌药物以及ICU环境病原体载量较普通病房高，使ICU成为医院感染高发和感染控制的重点科室[2-6]。有关调查显示，ICU患者医院感染发生率是普通病房的3～10倍[7-10]。国外相关文献报道医院感染的50%或以上发生在ICU[11]。国内的调查数据则显示ICU的医院感染率可高达20%至30%，其数值远远超过我国院内感染监测网站的平均值[1]。研究显示，ICU医院感染与3种导管（呼吸机插管、导尿管、中心静脉导管）的应用密切相关，半数以上为导管相关感染[5]，导管的使用成为ICU患者医院感染主要危险因素。ICU作为感染重灾区，一直是感控监测的重点，而导管相关感染更是重中之重，为了更好地预防治疗ICU导管相关感染，将3种导管感染的现状、相关因素及防控进展综述如下。

1 相关概念及诊断标准

1.1 呼吸机相关肺炎。诊断标准：《呼吸机相关肺炎诊断、预防和治疗指南（2013）》。定义：呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指气管插管或气管切开患者在接受机械通气48h后发生的肺炎。撤机、拔管48h内出现的肺炎，仍属VAP。临床诊断标准：胸部X线影像可见新发生的或进展性的浸润阴影，如同时满足下述至少2项可考虑诊断VAP：①体温＞38 ℃或＜36 ℃；②外周血白细胞计数＞10×109/L或＜4×109/L；③气管支气管内出现脓性分泌物，需除外肺水肿、急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞、肺结核等疾病。

1.2 导尿管相关尿路感染。诊断标准：《导尿管相关尿路感染预防与控制技术指南》。定义：导尿管相关尿路感染（catheter-associated urinary tract infection，CAUTI）主要是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48 h内发生的泌尿系统感染。临床诊断：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状，或者有下腹触痛、肾区叩痛，伴有或不伴有发热，并且尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。

1.3 中央导管相关血流感染。诊断标准：2011年卫生部发布的《导管相关血流感染预防与控制技术指南》。定义：中央导管相关血流感染（central line-associated bloodstream infection，CLABSI）是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48 h内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（＞38 ℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管尖端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。

2 ICU导管相关感染研究现状

随着医疗技术的发展，越来越多的高精尖侵入性诊疗技术应用于临床危重患者的救治中。机械通气是ICU最常见的抢救和治疗手段；留置导尿管对于ICU患者也是常用的一项基本操作，能够很好的解决卧床、昏迷以及尿潴留等排尿问题；静脉导管也已广泛应用于输液、输血及血液透析等多项医疗活动，在患者抢救及术后恢复中发挥了非常重要的作用。随着导管使用率逐年递增，导管相关感染的发病率也逐渐升高，对ICU医院感染防控提出更高挑战[12-14]。

2.1 国外ICU导管相关感染现状：2012年～2014年，欧盟ICU医院感染86.5%的感染可能为器械相关的感染，其中血流感染中CLABSI占50.8%，泌尿道感染中CAUTI占96%[15]。2010年～2015年，Rosenthal等对拉丁美洲、欧洲、东地中海、东南亚和西太平洋地区50个国家ICU导管相关感染发生率监测结果显示VAP 13.1‰、CAUTI 5.07‰、CLABSI 4.1‰[16]。2007年～2015年国际医院感染控制联盟（International Nosoco-mial Infection Control Consortium，INICC）ICU导管相关感染监测数据显示VAP 16.5%～16.8‰，CAUTI 5.3%～5.5‰，CLABSI 3.9%～4.9‰[17-18]。2006年～2015年美国国家医疗保健安全网（National Healthcare Safety Network，NHSN）监测数据显示，美国ICU导管相关感染千日发生率分别为VAP：1.1%～3.6‰，CAUTI：1.2%～1.7‰，CLABSI：0.8%～0.9‰[16-20]，其中CAUTI占医院感染的40%～45%，是医院感染最常见的感染原因，每年发生例数接近200万[21]。2009年～2013年澳大利亚多个ICU的CLABSI感染率为1.26/千导管日[22]。2006年～2013年发展中国家VAP波动于10～41.7/千呼吸机日[20]。2013年～2015年科威特ICU导管相关感染最高发生率为VAP：12.9‰，CAUTI：3.3‰，CLABSI：3.5‰[18]。以上数据表明ICU导管相关感染高发，发达国家导管相关感染发生率低于国际平均水平和发展中国家。

欧洲近年VAP患者肠杆菌科细菌分离率显著增加，超过了铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌[23]。澳大利亚2009年～2013年多个ICU的CLABSI最常见的病原菌为肠球菌，其次为假丝酵母菌和金黄色葡萄球菌[24]。韩国ICU 3种导管相关感染研究发现，革兰阴性杆菌引起VAP、CLABSI等感染率有所增加，从2010年起鲍曼不动杆菌取代金黄色葡萄球菌成为VAP最常见致病菌，白色念珠菌是CAUTI的主要致病菌，金黄色葡萄球菌是CLABSI的最常见致病菌[25]。近年来不同国家和地区ICU检出病原菌中多重耐药菌（MDRO）感染呈现持续增长趋势，而且这些耐药菌越来越难以控制[4]。

2.2 国内ICU导管相关感染现状：相关调查显示江苏省2011年140所医院综合ICU呼吸机插管、导尿管和中心静脉导管使用率分别为40.58%、84.55%和52.27%，2009年～2010年上海市65所医院ICU患者这3种导管的使用率分别为27.1%、51.8%和39.3%，导管使用率较高[26]。与国外相比，我国导管相关感染率处于较高水平，据我国卫生部全国医院感染监测网数据显示，2012年我国ICU导管相关感染平均水平为VAP 20.30‰、CAUTI 1.92‰、CLABSI 2.16‰[21]；2013年VAP 8.4‰～49.3‰，CLABSI 2.85‰[1,27]；2014年VAP 9.6‰，CAUTI 2.2‰，CLABSI 1.4‰[28]；2015年VAP 10.2‰～53.0‰，CAUTI 1.6‰～11.0‰，CLABSI 1.7‰～5.8‰[26]。国内有文献报道，ICU患者VAP发病率最高，病死率为15.0%～51.6%[12,27]，CAUTI发生率仅次于VAP居导管相关感染第2位[29-30]，CLABSI病死率达30%～54%[14]。

近年来，我国导致ICU院内感染的病原菌仍以细菌为主为70%～85%，而在这些致病细菌中革兰阴性菌又占绝对优势[8,10,31]。2015年CHINET耐药监测显示阴性菌占比70.2%，前6位主要菌种为大肠埃希菌、克雷伯菌属、不动杆菌属、金葡菌、肠球菌属、铜绿假单胞菌，其中阴性菌占了四席之地[32]。

3 导管相关感染的危险因素

3.1 患者自身因素：ICU多为危重患者，一般身体素质较差，组织器官功能障碍，缺乏对外界环境的抵抗力[12-13]，且大部分患者意识昏迷，机体各种反射消失，不能正常摄取所需营养和氧气，无自主咳嗽、排痰等正常功能，胃内容物极易发生反流或误吸，因此ICU患者进行的侵入性诊治、监护措施相对较多，为病原菌的入侵创造了条件[33-34]。患者自身基础疾病较多，如糖尿病、肝病、慢性肾脏病、恶性肿瘤和造血系统疾病以及免疫抑制治疗等导致患者免疫功能下降，也增加了患者对病原菌的敏感性，更易引起医院感染[35]。

3.2 住院时间：ICU是高危患者聚集的场所，存在各种病原微生物及各种侵入性操作。因此在ICU内住院时间越长，开放性伤口暴露在环境中的时间就越长，引起感染风险越大，发生交叉感染的概率也越大[1,36]。有研究表明：总体感染率和平均入住ICU时间呈正比关系，医院感染会延长患者住院时间，而住院时间又是医院感染的影响因素[30,34]。

3.3 侵入性操作：ICU患者病情危重复杂，为了能够及时抢救危重症患者，侵入性操作的运用也越来越多。气管插管、导尿管、中心静脉置管是3种最常见的侵入性管路，在救治患者的同时，也破坏了机体自身的防御屏障，极大增加了感染的风险[1,26]。①气管插管等侵入性操作损伤呼吸道黏膜，影响纤毛的清除功能；机械通气使下呼吸道与外界直接相通，口咽部细菌易进入下呼吸道；采用有创正压通气，不利于气道分泌物排出，增加病原菌定植的机会，均易导致VAP发生[9]。研究表明，随着呼吸机使用时间延长，VAP感染率增加[11,37]。②留置导尿管损伤尿道、膀胱黏膜，破坏了膀胱对细菌的机械防御，使细菌容易逆行至泌尿系统并生长繁殖，导致相关性尿路感染的发生[38]。患者留置导尿的时间越长，细菌逆行感染的可能性越大，CAUTI发生率就越高[13]。③中心静脉置管破坏了皮肤的正常防御屏障，使病原菌沿静脉导管生长繁殖，进而释放入血。根据资料统计患者置管时间越长，因导管与外界相通，极易导致CLABSI的发生[11]。研究表明CLABSI可致患者住院时间延长，病死率增高，增加抗菌药使用负担等[30,34]。

3.4 手卫生依从性差：通过医务人员污染的手，可造成病原菌在医疗机构中的传播，而ICU环境拥挤、已感染人群和易感人群高度集中，交叉感染很难避免，甚至导致暴发和严重感染[39]。德国2014年一项研究表明109家医院手卫生总依从性为72%[40]。有些研究结果显示我国手卫生依从性为85%～90%，还有些医院员工仅56.7%的人会洗手[41]。总体手卫生依从性较差，使导管相关感染发生风险增大。

3.5 抗菌药物不合理使用及多重耐药菌：广泛的抗菌药物不当使用、特别是广谱抗菌药物的不当使用，引起全世界MDRO感染不断增加[39]。研究显示，超过一半的患者在医院接受过抗菌药物的治疗，给药前未做适当的检验或评估，部分医师开具的抗菌药物量超标或给药时间过长，不规范处方增加了患者医院感染发生率和病死率[42]。2017年新加坡首次开展的全国医院感染现患率调查结果也显示51%患者使用抗菌药物[41]。研究表明，应用抗菌药物的时间、药物联用的种类与MDRO感染呈正相关，MDRO感染导致院内感染发病率和病死率升高[43-46]。

3.6 其他：①环境：ICU危重患者集中、基础疾病严重、空间相对较小、空气流通性差，容易发生医院感染[37]。通过污染的物品、设备和环境，可造成MDRO在医疗机构中的传播，导致医院感染[39]。有研究发现，即使ICU病房进行了规范的日常清洁消毒，高频接触表面仍被与临床菌株相同的MDRO严重污染。检测结果显示，环境表面的MDRO的阳性率呈现出距离效应[47]。②医务人员：相当一部分医院人员，医院感染意识不强，对医院感染知识、消毒和无菌操作知识欠缺，医院相关培训缺乏，为医院感染的暴发埋下了隐患。

4 导管相关感染的预防控制措施

4.1 医院感染防控的组织和管理：研究表明，约1/3的医院感染是可以预防的。作为医院感染管理的重点科室，ICU的医院感染防控管理有着很高的社会和经济效益[26]。制定完善的管理制度，多部门、多专业协作，建立以“监测-质控-评价-反馈”为循环的医院感染管理运行体系[40]。加强医护人员的培训与考核，对于ICU医务人员着重培训，培训不合格的调离重症监护室的岗位[48]。建立有效的科室医院感染控制监测制度，除常规监测ICU患者医院感染发病率、感染部位、病原微生物外，积极开展目标性监测，早期识别医院感染暴发[34]。

4.2 积极治疗原发病，缩短住院时间：重视患者综合情况的改善，积极治疗原发病和基础疾病，加强患者营养，改善患者器官、组织的功能状态，提高患者免疫力，降低病情等级[16、33]。合理安置患者，对高危因素的患者采取保护性隔离措施，尽量减短患者住院时间，在患者病情得到基本控制后，及早转出到相关科室继续治疗，减少ICU入住时间，从而降低发生医院感染的概率[35]。

4.3 规范侵入性操作，预防导管相关感染。三管防控重点是：加强置管和导管维护人员的教育培训，把握插管指征；置管前、维护导管时严格执行手卫生，严格无菌操作；基于细菌敏感性结果，规范药物治疗；提高护理质量；加强三管监测，每日评估拔管的可能性，及时拔除导管，减少导管留置时间[20,38,49]。VAP的防控还包括：无禁忌证者将床头持续抬高（头胸部）30°～45°、及时清除呼吸道分泌物、做好口腔护理，预防误吸，减少对呼吸道设备的污染[50]。2014年美国更新后的VAP预防策略指出，呼吸机相关事件（VAE）可监测更大范围的呼吸机相关人群或并发症，在监测预防VAP时，应同时把注意力放至发生肺炎之前的VAE上来[51]。预防CAUTI要避免对无临床症状的患者进行不必要的尿培养和抗菌治疗；导尿管没有感染的情况下可不用定期更换；注意集尿袋要低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行性感染；采取常规卫生措施[13,49-50]。进行中心静脉置管操作时应严格遵守无菌技术操作规程，采取最大无菌屏障，当怀疑发生CLABSI时，应拔出导管[3]。

4.4 加强医务人员手卫生的管理：手卫生被认为是最经济、有效、便捷的医院感染预防控制办法。不论是发达国家还是发展中国家，医务人员的手卫生依从性都有很大的提升空间[40]。WHO提出的多模式手卫生改进策略以及各增强版的手卫生策略包括升级手卫生设备、培训、监测、反馈、患者参与等[52-53]，实施结果表明医务人员手卫生依从性得到轻到中度改善，对降低医院感染和多重耐药性均具有重要作用[39,54]。

4.5 合理应用抗菌药物，积极治疗多重耐药菌：我国从2011年开始抗菌药物使用专项整治活动，抗菌药物使用整体呈下降趋势[55]。研究表明教育和严格管理都是促进抗菌药物合理使用的重要措施[56]。综合多项研究，抗菌药物管理措施主要包括：领导支持，建立问责制度；抗菌药物合理使用的政策支持，制订有关抗菌药物合理使用相关指导性文件，包括规范剂量、疗程以及选择用药指针；规范临床微生物标本送检，根据药敏情况使用正确的药物、剂量和疗程，广泛干预，及时评估；结合医院实际，制订合适的教育培训；完善抗菌药物处方、使用和耐药性监测；及时反馈抗菌药物使用和耐药分析报告[56-58]。

4.6 其他：①加强环境消毒与监测：严格参照《医院消毒卫生标准》GB15982-2012和《医院感染监测规范》WS/T312-2009，完成环境消毒和监测工作。使用非接触式消毒方式，加强空气消毒，减少院内病原微生物的传播[59-60]。加大资金投入，改善ICU的硬件设施，更换较新的设备，从环境因素上降低了感染的概率[61]。②去定植及筛查隔离：研究发现ICU采取去定植可降低MRSA的临床分离率和血流感染的发病率，使MRSA感染率平均降低60%，直接效益巨大[46]。筛查隔离的方法简便易行且相对有效，是ICU中MDRO医院感染集束化防控措施之一[62]。③感控人员配备：与欧美等发达国家相比，我国感控人员在数量、人员结构、业务能力、接受培训等方面都存在很大差距，当务之急是培养称职的感控专业人才。重视ICU人员配备，护士人数与实际床位数之比应不低于3∶1[50]。④加强护理：研究表明，使用洗必泰进行口腔护理和擦浴分别可以降低10%到30%的VAP的发生率和CLABSI的感染[63]。

综上所述，ICU导管相关感染危险因素复杂多样，导管相关感染的防控成为医院感染管理的重点和难点，直接关系到患者生命安全和经济负担。为了减少导管相关感染宜采用综合防控策略：推动医院感染信息化建设，做到防胜于控，实现闭环管理；促进ICU人力资源的配备；对院感工作给予支持，总结和推广院感防控的最佳实践；加强培训教育，提高院感专职人员能力建设以及全体医务人员防控医院感染的知识和依从性；加强多学科合作，共同科学防控医院感染，减少医院感染的发生。感染防控项目产生的效益具有间接性、长远性特点，但事实证明感控投入是值得的。相信经过不懈努力，ICU导管相关感染状况一定会得到改善。